De behandeling van de diabetische voet is complex en moet met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden uitgevoerd. Zelfs iets ogenschijnlijk eenvoudigs als het verwijderen van eelt kan dramatische gevolgen hebben. De aanbevelingen van de laatste internationale richtlijn: “IWGDF Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes” zijn duidelijk. De eerste aanbeveling is: “Pas altijd basale wondverzorging toe bij het diabetisch voetulcus”. Dit betekent: reinig en debrideer de wond en behandel eelt. In deze tekst wordt niet gesproken over offloading, vasculaire, neurologische en/of immunologische onderzoeken etc. Dit wil niet zeggen dat deze zaken niet belangrijk zijn, het wil zeggen dat de behandeling van het diabetische voetulcus zeer complex is en dat diegenen die het uitvoeren over voldoende kennis en vaardigheden beschikken. Iedere interventie moet weloverwogen zijn.
Samenvattend: pas basale wondbehandeling-principes toe en ken de grenzen van je expertise/competentie. Met als bonus van mij… je zou aansprakelijk kunnen zijn.
Tot zover het goede nieuws.
De onderbouwing van deze 1e aanbeveling is als volgt: GRADE; mate van aanbeveling: “Sterk”, kwaliteit van bewijs: “Laag”.
GRADE wordt hier toegepast omdat dit beter lijkt aan te sluiten dan de normale meta-analysemethodes die doorgaans nog dramatischer resultaat opleveren. (Cochrane).
Dit betekent dus dat de werkgroep geen beter bewijs dan “LAAG” kan vinden voor een aanbeveling die zij als hoeksteen van de wondbehandeling beschouwt. De opstellers kennende, vermoed ik dat als zij geen bewijs kunnen vinden, het mogelijkerwijs ook niet bestaat.
Dit op zijn beurt betekent weer dat we, anno 2015, voor de behandeling van het diabetisch voetulcus alleen een expert-opinion zonder wetenschappelijke basis hebben. We denken dat we een schone wond moeten hebben en selecteren vervolgens verbanden op basis van absorptie, comfort en kosten. Dit is dus niets anders dan kapitein Bloom deed toen hij in de Tweede Wereldoorlog cellofaan bij krijgsgevangenen gebruikte. Ruim 70 jaar geleden!
Dit alles leidt tot volgende conclusies:
- We weten heel weinig over interventies die de wondgenezing versnellen.
- Er is een gebrek aan goed onderzoek om de aanbevelingen te onderbouwen (belangrijkste oorzaak voor conclusie 1, bovenstaand)
- De meeste “modieuze” behandelopties zijn niet onderbouwd omdat ze A. misschien niet werken of B. het onderzoek niet goed is uitgevoerd. (zie conclusie 2 bovenstaand).
- Gebrek aan relevante en onderbouwde kennis leidt tot de meest fantastische behandelopties (zie conclusie 3, bovenstaand)
- De enorme brij aan onderzoek en protocollen belemmert misschien het zicht op relevante ontdekkingen. Daarom:
- Hebben we behoefte aan duidelijk geformuleerde richtlijnen tot we het onderzoek op orde hebben.
- Om ons onderzoek op orde te krijgen moeten we stoppen met de huidige manier van onderzoek, dwz zoals die de laatste 50 jaar ongewijzigd is uitgevoerd.
- Als ik het verkeerd heb (wat ik hoop) verneem ik graag waarom de richtlijnen op deze wijze zijn geschreven en geformuleerd.
Ten slotte zou het een goed idee kunnen zijn om een reproduceerbaarheid test uit te voeren op wond onderzoek. Dit is onlangs ook gedaan voor psychologisch onderzoek met interessante uitkomsten. Deze richtlijn wijst op een minstens zo lage reproduceerbaarheid voor wondonderzoek.
http://iwgdf.org/guidelines/guidance-on-wound-healing-2015-2/
http://www.nature.com/news/over-half-of-psychology-studies-fail-reproducibility-test-1.18248
http://pps.sagepub.com/content/7/6/657.full