Category Archives: Level 1

Level 1

Waarom je wonddiagnose begint met de postcode.

Comment

Dit is een level 1 dingetje.

Zoals elke dag, komt er iemand je poli op met een wond. Dan moet je vaststellen wat er aan de hand is. Dat betekent dat je mag nagaan wat voor wond het is en wat je behandelmogelijkheden zijn. Gek genoeg bepalen de behandelmogelijkheden in hoeverre je behandeling kans van slagen heeft.

Is de wond überhaupt wel te behandelen?

De reden dat de patiënt naar jou toekomt betekent dat iemand anders denkt dat hij of zij niet de optimale behandeling kan bieden. Het kan zijn dat de diagnose niet klopt. Dit zou in Nederland niet te vaak mogen gebeuren maar helaas is de praktijk nog te vaak anders.

De tweede reden is dat de behandeling niet aanslaat. Waarom slaat de behandeling niet aan?

In Nederland bestaat de initiële behandeling uit het toepassen van een wond / compressie verband. Dat zou in 90% van de gevallen afdoende moeten zijn. Toch gaat de wond, vaker dan zou mogen, niet dicht. Dus als de “normale behandeling”  niet werkt is er iets bijzonders aan de hand. Meer dan je zou verwachten heeft dat te maken met het opvolgen van de adviezen van de professional door de patiënt.

Trekt u goede schoenen aan, beweegt u voldoende, verwisselt u het verband op tijd, slaapt u goed genoeg, eet u goed wel goed, belt u als het niet lukt?

Daar wringt vaak de schoen. Ondanks alle goede bedoelingen lukt het de patiënt niet om de adviezen op de volgen.

Nu wordt het interessant.

Uit recent obesitas onderzoek blijken de te dikke kinderen vaak bij elkaar in de wijk wonen. Het is zelfs zo dat de wijk belangrijker voor het ontstaan van overgewicht is de andere factoren! Niet alleen voor obesitas is dat zo, ook voor diabetes. Dus als iemand te dik is of diabetes heeft kan de omgeving waar je woont een hele belangrijke oorzaak zijn van het ontstaan en in stand houden van obesitas of non-compliance. Helaas zijn dat vaak de achterstandswijken.

Dat betekent dus dat de omgeving veel belangrijker is dan we dachten. Het wordt nu wel heel oneerlijk om tegen iemand te zeggen dat adviezen niet opvolgen, te dik of ziek zijn een keuze is. Dat is hetzelfde als zeggen dat arm zijn een bewuste keuze is. Soms is het niet anders.

Dat geldt dus ook voor jouw patiënt. Doen wat de verpleegkundige of dokter vraagt lijkt een keuze van de patiënt maar is dat dus niet altijd.

Dat betekent dat de postcode heel bepalend kan zijn in wat je van iemand kunt verwachten. En bovendien op een manier die je niet verwacht.

Dat het voor jou makkelijk is om goede schoenen te dragen, voldoende te bewegen en al die andere zaken te doen om de genezing te bespoedigen is geen enkele reden om aan te nemen dat dat voor jouw patiënt ook maar in de buurt komt van een keuze. Compliance, of het gebrek daaraan is, dus veel vaker dan je dacht, geen keuze maar een feit.

Daarmee geeft de postcode een belangrijke aanwijzing over de mogelijkheden tot compliance. Vaak bepaald compliance je behandelmogelijkheden, soms meer dan de wond.

Uiteraard is dit maar één aspect van alle zaken waar je mee te maken hebt. Het maakt wel duidelijk dat een, op het eerste gezicht logische, redenatie wel eens niet kan kloppen. Iets om rekening mee te houden.

Zo zijn er nog een paar zaken om rekening mee te houden in een (level 1) diagnose.

 

Referenties:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28164370

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445431

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2789291/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510620

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27319322

Level 1, Level 2

Sponzen en wondgenezing, 3 observaties

Comment

Als je te maken hebt met zo iets ingewikkelds als wondgenezing kan een simpeler model organisme interessante informatie opleveren. Zeesponzen zijn zo’n model, ze hebben een hele eenvoudige structuur maar kunnen toch heel goed regenereren. Het is best leuk om daar eens naar te kijken.

Dat model levert de volgende 3 observaties over de menselijke wondgenezing op.

  1. Te verwachten overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.
  2. Niet direct voor de hand liggende overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.
  3. Sommige punten zouden moeten overeenkomen maar zijn bij de mens niet bekend, dit levert aanwijzingen voor onderzoek.

 

sponge2

Hier moet wel worden opgemerkt dat het rechtstreeks doorvertalen van fenomenen in proefdieren naar mensen niet eenvoudig is.

Een spons bestaat uit buitenlaag van pinacocytes en choanocytes die een soortgelijke functie hebben als het huid epitheel van complexere dieren. Deze buitenlaag bedekt een gelatineus lichaam waar de cellen vrijelijk in kunnen bewegen.  Ook hebben ze een eenvoudig skelet, dat skelet heeft zijn naam gegeven, de spons. Sponzen hebben geen zenuwen maar reageren (bewegen) wel op hun omgeving met behulp van neurotransmitters. (https://en.wikipedia.org/wiki/Sponge) voor de regeneratie van sponzen spelen eigenlijk maar 2 typen cellen een belangrijke rol, cellen die de matrix (collageen) kunnen vormen (collencytes) en een soort stamcellen die zich kunnen ontwikkelen in andere cellen (archeocytes).

Dus grofweg hebben we hier een eenvoudig organisme met een huid, een binnenkant en een eenvoudig skelet. De overeenkomsten in regeneratie tussen dit zeer eenvoudige systeem en de menselijke wondgenezing zijn toch wel opmerkelijk1,2,3,4. Dat verteld iets over de evolutionair oudere processen bij wondgenezing

Te verwachten overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.

  • De strategieën voor wondgenezing zijn gericht op het zo snel mogelijk sluiten van de wond. Dit is om te voorkomen dat er biofilm in de wond ontstaat.
  • Genotype is belangrijk, bij duidelijk genetisch verschillende sponzen verloopt de regeneratie ook anders. Het proces wordt dus voor een deel door het DNA gereguleerd.
  • De grootte van de wond is belangrijk, grote wonden genezen dan kleine wonden. Niet alleen absoluut maar ook relatief.
  • Wond diepte is van belang, als er meer soorten weefsel zijn aangedaan zoals dieper weefsel en skelet elementen genezende wonden langzamer.
  • De plaats van de wond is van belang. Distale wonden genezen makkelijker dan wonden op de basis van het dier. Er is een verband tussen het gemak waarmee materialen voor regeneratie kunnen worden aan en afgevoerd en de snelheid van genezing. Metabool actieve gebieden genezen sneller.
  • De watertemperatuur is van belang, een hogere temperatuur maakt dat het metabolisme sneller kan draaien.  Als het metabolisme sneller werkt is de regeneratie ook sneller.
  • De beschikbaarheid van voedsel; als meer voedsel beschikbaar is zijn er ook meer nutriënten beschikbaar voor regeneratie.
  • Sediment is van belang, hoe viezer de omgeving hoe meer sediment in de wond kan vallen. Het opruimen van sediment uit de wond kost energie en deze energie is dan niet beschikbaar voor de regeneratie.
  • Historie, sponzen die eerder een wond hebben gehad zijn veel gevoeliger voor het krijgen van nieuwe wonden. Het hebben van een wond verhoogt de kans op een nieuwe wond.

 

Niet direct voor de hand liggende overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.

  • Leeftijd is belangrijk, hoe ouder het weefsel hoe moeilijker de regeneratie verloopt. Maar hele jonge sponzen hebben weer een eigen manier van regenereren.
  • Wond omtrek is van belangrijk, een keurige ronde wond geneest sneller dan een grillige gevormde wond. De verhouding tussen de oppervlakte en de omtrek van een wond is belangrijk.
  • De energiehuishouding is belangrijk, regeneratie onttrekt energie aan het organisme. Er is zelfs sprake van concurrentie tussen het regeneratieproces een andere processen in het organisme.
  • De grootte is van belangrijk, grote sponzen regenereren makkelijker. De reden hiervoor is heel eenvoudig, een grote spons heeft gewoon meer (metabolisme) capaciteit om wonden te laten genezen.

 

Sommige punten zouden moeten overeenkomen maar zijn bij de mens niet bekend, dit levert aanwijzingen voor onderzoek.

  • De G1-fase, het aanmaken van eiwitten, ter voorbereiding op de celdeling. Deze fase kan pas worden ingezet als daar voldoende energie voor beschikbaar is. Als er onvoldoende energie beschikbaar is kan dus de celdeling op dit punt blijven hangen. Bij sponzen tenminste.
  • Afstand, de ontwikkeling van cellen is dicht bij de wond (1cm) dan op een iets grotere afstand (3cm). Ook dit wordt mogelijk veroorzaakt door concurrentie om energie in de wondrand. Hoe zou dit bij de mens zijn?

 

Moet je nagaan! De spons is maar “een van de vele”  model organismen is om naar wondgenezing te kijken.

Dit is de nederlandse versie.

#proudtobeabiologist

 

Referenties: de onderstaande artikelen zijn uit de losse hand geciteerd in de tekst.

 

  1. Henry, L. A. & Hart, M. Regeneration from injury and resource allocation in sponges and corals – A review. Int. Rev. Hydrobiol. 90, 125–158 (2005).
  2. Alexander, B. E. et al. Cell kinetics during regeneration in the sponge Halisarca caerulea : how local is the response to tissue damage? PeerJ 3, e820 (2015).
  3. Wulff, J. Regeneration of sponges in ecological context: Is regeneration an integral part of life history and morphological strategies? Integr. Comp. Biol. 50, 494–505 (2010).
  4. Hoppe, W. F. Reproductive patterns in three species of large coral reef sponges. Coral Reefs 7, 45–50 (1988).
Level 1

Het andere natuurlijk wondverband

Comment

De biofilm is naast het korstje misschien wel het andere natuurlijk verband. Dieren en dus ook mensen zijn geëvolueerd in de aanwezigheid van microben. Dat betekent dat door de evolutie heen altijd bacteriën en schimmels (microben) in wonden hebben gezeten. We weten niet beter.

Het is voor een microbe niet logisch om een infectie te veroorzaken, als je je gastheer doodt verniel je ook je leefomgeving. Het is natuurlijk eindeloos veel handiger om als microbe een evenwicht te creëren waarbij de wond blijft bestaan jij dus ook.

Dat evenwicht bestaat uit de bacterie aan de ene kant en het lichaam aan de andere kant. Als je gezond bent kan er niet zoveel gebeuren want de opmerking “tijd heelt alle wonden” komt niet uit de lucht vallen. Alleen als je verzwakt bent kan de balans omslaan in het “voordeel” van de microbe.

Als je wilt dat de wond blijft bestaan moet je je als microbe beschermen tegen het afweersysteem van de gastheer. Hier zie je wat er met een bacterie zonder biofilm gebeurt. Daarnaast moet je als microbe jouw wond ook beschermen tegen beschadigingen en tegen andere `vrienden` die misschien wat minder zorgvuldig met je gastheer om willen gaan. Een biofilm is best stevig bestaat uit suikers en eiwitten en zit goed “vastgelijmd” met eDNA. Van oorsprong zorgde de biofilm dat je als bacterie in de oersoep op een rots kon blijven zitten. Het is sindsdien geëvolueerd om wonden en microben te beschermen tegen invloeden van buitenaf.

De biofilm heeft in het spel tussen mens en microbe dus in ieder geval 2 functies:

  • beschermen tegen de gastheer.
  • beschermen van de gastheer.

Het is een gereedschap waarmee microbe de wond gecontroleerd in stand kan houden. Overigens blijft de biofilm niet altijd zitten, dieren likken hun wonden en jij poetst je tanden. Het is net zoals ieder ander verband, je moet het regelmatig verwisselen. De natuur is hieraan gewend, binnen enkele uren na verwijdering zullen de bacteriën weer begonnen zijn aan een nieuwe biofilm. Als het fout gaat en de balans verstoord raakt kan er inderdaad een infectie ontstaan. (maar om dat vóór te zijn heeft de natuur de made uitgevonden.)

Dit is natuurlijk allemaal leuk en aardig maar in de hedendaagse gezondheidszorg moeten we hier anders mee omgaan. Gezien de gemiddelde toestand van onze patiënten lijkt het verstandig biofilms standaard aan te pakken.

Dat gaat het beste door de wond te debrideren. Goed debridement is sowieso een hoeksteen van wondbehandeling omdat het ook andere bronnen van infectie wegneemt. Hopelijk is nu wel duidelijk dat het raadzaam is om regelmatig en grondig te debrideren.

Al met al kun je de biofilm dus zien als een natuurlijk verband, maar dan wel een die je niet kunt laten zitten zoals de korst. Net als bij bijvoorbeeld een filmverband moet je de biofilm regelmatig verwisselen, controleren op tekenen van infectie en je mag het zeker niet in het lichaam (of op een prothese) achterlaten.

Het behandelen van wonden blijft een “ragfijn spel”, als je als professional meer wilt weten, laat het dan weten. Bijvoorbeeld via LinkedIn of smit@taureon.com.

Let op, debrideren is een medische handeling die alleen door ter zake kundige professionals uitgevoerd mag worden. Een wond die niet geneest moet door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige gezien worden.

Level 1, Level 2

Diabetische Voet

Comment

Door de literatuur heen lezend krijgen we een blik op de ernst van diabetische voetwonden. Copy/paste’nd uit de artikelen hier beneden ontstaat het volgende beeld.
Chronische niet genezende neuropathische voet ulcera ontstaan in ongeveer 15% van de patiënten met diabetes. In 2005 hadden bijna 20.000 mensen met diabetes in Nederland last van voetwonden. In 2011 waren er wereldwijd een geschatte aantal van 366.000.000 volwassenen met diabetes. De voorspellingen geven aan dat dit getal zal stijgen tot 552.000.000 in 2030. In 2003 werd geschat dat 24,4% van de totale uitgaven aan gezondheidszorg onder de diabetische voet populatie is gerelateerd aan voet complicaties en dat de totale kost voor behandeling van diabetische voet complicaties ongeveer 11 miljard dollar in de Verenigde Staten en  300 miljoen pond in Engeland kost. In het algemeen kost wondgenezing 2-5% van het Nationaal budget voor de gezondheid. In Nederland betekent dat dat wonden ongeveer 2 tot 5 miljard euro per jaar kosten. Onderzoek in ziekenhuizen heeft laten zien dat de kans om te overlijden voor personen met een diabetisch voet ulcus ongeveer 2 keer zo groot is als voor personen die diabetes hebben zonder een diabetisch voet ulcus.

Samengevat, diabetische voet ulcera treffen heel veel mensen en veroorzaken veel lijden. Ze kosten veel tijd, geld en benen en zijn soms dodelijk.

Dus wat doen we daar aan… niet veel!

Ondanks de inzet van veel toegewijde professionals die, en daarvoor kunnen we ze niet genoeg bedanken, de sisyfusarbeid op zich nemen om het belang van preventie, controle en behandeling duidelijk te maken zitten we nog steeds met een toenemend aantal diabetici die last van voetwonden hebben. In het buitenland wordt er zelfs bezuinigd op het onderwerp met een dramatische gevolgen. Daarom is het nog steeds schokkend om vandaag de dag mee te maken hoeveel “chronische” ulcera binnen 7 weken sluiten worden nadat ze in de goede handen terecht zijn gekomen.

Overigens, iedere professional wordt geacht de officiële richtlijnen te kennen en toe te passen, deze staan hier: http://www.cardiometabool.nl/wp-content/uploads/2013/07/Richtlijn-Diabetische-Voet-2006.boekvorm.pdf en nog beter en recenter; http://iwgdf.org/  Binnenkort worden ook de Nederlandse richtlijnen weer opgefrist. Maar helaas zijn de richtlijnen voor velen theorie.

Voor alle duidelijkheid ieder ulcus wat niet binnen 14 dagen geneest, alle plantaire uclera, alle geïnfecteerde ulcera en patiënten met perifeer vaatlijden (PAV) horen niet thuis in de eerste lijn en dienen door een gespecialiseerd diabetisch voetenteam te worden gezien. Niet onderbouwde afwijkingen hiervan worden (in de toekomst) als nalatig beschouwd.

Diabetische ulcera zijn dus niet iets om lichtvaardig over te denken, er zijn heel veel redenen waarom diabetische voet ulcera heel moeilijk te behandelen zijn en sommige zullen nooit genezen. De problemen “achter het ulcus” zijn zeer complex en moeten zo snel mogelijk worden opgelost. Maar ondanks dit alles zijn de 1e stappen om een diabetische voetwond te behandelen redelijk eenvoudig.

Allereerst is het van belang om iemand die een diabetische voet wond heeft basale wond verzorging te verlenen. Dit is niet heel ingewikkeld maar om een of andere reden heeft de gemiddelde medische professional moeite om de preventie op te zetten, laat staan om niveau 1 en 2 wondverzorging te leveren.
Wat is niveau 1 en 2 wondverzorging?

Niveau 1 en 2 wondverzorging staan allebei aan een kant van het wondgenezingsevenwicht.

Bij een gezond persoon zullen de meeste wonden gewoon genezen (Vigor), niveau 1 is gericht op het verhogen van de gezondheid. Als een wond groter of ingewikkelder is heeft het lichaam wat helpt nodig zijn (Ernst). Niveau 2 is erop gericht om de ernst van de wond te verminderen.
Ziedaar het evenwicht:    Balans-NL

Niveau 1 is er dus op gericht om de patiënt onder de gegeven omstandigheden de best mogelijke gezondheid te bereiken. Hiervoor zijn de volgende 4 stappen: 1. Diabetesregulatie, 2. Verminder stress (en probeer meer te slapen), 3. Goede voeding en 4. Probeer maximaal te bewegen (let wel op loopbeperking).

Niveau 2 is erop gericht om de wond minder ernstig te maken hiervoor zijn de volgende stap van belang: debrideer de wond tenminste tweemaal per week (debrideren betekent het verwijderen van alles wat niet leeft (debrideren is niet de wond dweilen met een gaas)) Dat is het.

(Overigens zijn er ook nog niveau 3 en 4 van wond behandeling)

Als je niet kunt of mag debrideren is het beter de patiënt over te dragen aan iemand die beter in staat is de wond en de patiënt te behandelen.
Als de wond niet binnen 2 weken begint te genezen kun je de wondbehandeling intensiveren of de patiënt over dragen aan iemand die beter in staat is de wond en de patiënt behandelen.

Eenmaal genezen is het zaak de preventie en controle tot een maximum op te voeren.

Samengevat denk ik dat de problemen vooral ontstaan door onderschatten van de problematiek en het overschatten van de (zelf)kennis bij de behandeling van wonden.

Idealiter zouden we in Nederland 3 niveaus van organisatie moeten kennen;

  • 1e lijn: Huisarts, podotherapeut en diabetesverpleegkundige,
  • 2e  lijn: Diabetoloog, (vaat)chirurg, internist, podotherapeut en diabetesverpleegkundige, in samenwerking met een orthopedisch schoenmaker en
  • gespecialiseerd behandelcentrum  waar experts uit verschillende disciplines  samenwerken en acteren als vraagbaak voor de 1e en 2e lijn.

 

Gebruikte artikelen:

http://www.jci.org/articles/view/32169/pdf

http://poi.sagepub.com/content/39/1/29.abstract  (dank je, Lian)

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0124446

http://care.diabetesjournals.org/content/37/9/e196.extract

Let op, debrideren is een medische handeling die alleen door ter zake kundige professionals uitgevoerd mag worden. Een wond die niet geneest moet door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige gezien worden.

Level 1

Biofilm, een natuurlijk verband.

Comment

 

De biofilm is naast het korstje misschien wel het andere natuurlijk verband. Dieren en dus ook mensen zijn geëvolueerd in de aanwezigheid van microben. Dat betekent dat door de evolutie heen altijd bacteriën en schimmels (microben) in wonden hebben gezeten. We weten niet beter.

Het is voor een microbe niet logisch om een infectie te veroorzaken, als je je gastheer doodt verniel je ook je leefomgeving. Het is natuurlijk eindeloos veel handiger om als microbe een evenwicht te creëren waarbij de wond blijft bestaan jij dus ook.

Dat evenwicht bestaat uit de bacterie aan de ene kant en het lichaam aan de andere kant. Als je gezond bent kan er niet zoveel gebeuren want de opmerking “tijd heelt alle wonden” komt niet uit de lucht vallen. Alleen als je verzwakt bent kan de balans omslaan in het “voordeel” van de microbe.

Als je wilt dat de wond blijft bestaan moet je je als microbe beschermen tegen het afweersysteem van de gastheer. Hier zie je wat er met een bacterie die niet in een biofilm zit gebeurt. Daarnaast moet je als microbe jouw wond ook beschermen tegen beschadigingen en tegen andere `vrienden` die misschien wat minder zorgvuldig met je gastheer om willen gaan. Een biofilm is best stevig bestaat uit suikers en eiwitten en zit goed “vastgelijmd” met eDNA. Van oorsprong zorgde de biofilm dat je als bacterie in de oersoep op een rots kon blijven zitten. Het is sindsdien geëvolueerd om wonden en microben te beschermen tegen invloeden van buitenaf.

De biofilm heeft in het spel tussen mens en microbe dus in ieder geval 2 functies:

  • beschermen tegen de gastheer.
  • beschermen van de gastheer.

Het is een gereedschap waarmee microbe de wond gecontroleerd in stand kan houden. Overigens blijft de biofilm niet altijd zitten, dieren likken hun wonden en jij poetst je tanden. Het is net zoals ieder ander verband, je moet het regelmatig verwisselen. De natuur is hieraan gewend, binnen enkele uren na verwijdering zullen de bacteriën weer begonnen zijn aan een nieuwe biofilm. Als het fout gaat en de balans verstoord raakt kan er inderdaad een infectie ontstaan. (maar om dat vóór te zijn heeft de natuur de made uitgevonden.)

Dit is natuurlijk allemaal leuk en aardig maar in de hedendaagse gezondheidszorg moeten we hier anders mee omgaan. Gezien de gemiddelde toestand van onze patiënten lijkt het verstandig biofilms standaard aan te pakken.

Dat gaat het beste door de wond te debrideren. Goed debridement is sowieso een hoeksteen van wondbehandeling omdat het ook andere bronnen van infectie wegneemt. Hopelijk is nu wel duidelijk dat het raadzaam is om regelmatig en grondig te debrideren.

Al met al kun je de biofilm dus zien als een natuurlijk verband, maar dan wel een die je niet kunt laten zitten zoals de korst. Net als bij bijvoorbeeld een filmverband moet je de biofilm regelmatig verwisselen, controleren op tekenen van infectie en je mag het zeker niet in het lichaam (of op een prothese) achterlaten.

Het behandelen van wonden blijft een “ragfijn spel”, als je als professional meer wilt weten, laat het dan weten. Bijvoorbeeld via LinkedIn of nlhjs@biomedserv.com

Let op, debrideren is een medische handeling die alleen door ter zake kundige professionals uitgevoerd mag worden. Een wond die niet geneest moet door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige gezien worden.