Tag Archives: basic woundhealing

Level 4

Science of wound care

Comment

This simple overview from the website of Cell magazine, is their view on important domains in life sciences. It is actually also a nice map for wound care science. Linking wound care science to these apparent important scientific fields (if not Cell would have used a different selection) makes a nice exercise.

The good news is that wound care science can make good use of the developments in insight and technology in all of these fields. The bad news is it is rarely done.

Landmark cell reviews

Let’s walk through each domain

Aging; the future cornerstone of wound care science is aging. Even casual observers will notice that most “wound owners” are older people. However, the influence of age on wound healing is not clear. The field of inflammaging and its mathematical modelling is really promising.

Cancer; although not interesting at first sight, but if we see cancer as regeneration gone wrong the idea changes. Cancer also provides us with processes playing a role in tissue generation.

Cell biology; it reveals the way each cell and groups of cells function and behave. Even though we know the players in the wound-healing process we do not know how they behave in a more complex wound or in a stressed environment. Here we have to find the difference in wound healing in a healthy young animal and a compromised human. Bridging that gap is still a challenge.

Immunology; our immune system is evolutionary slightly younger than tissue repair yet plays an important role in keeping us healthy by removing all that is unwanted. It’s role in wound care is not simply to remove bacteria, but actually, it has a complex regulatory role. However, it is not functioning flawlessly and, therefore, is either may be a symptom or a cause of a non-healing wound.

Neuroscience; apart from the obvious in relation to pain, I have to confess I am a bit lost, suggestions? Nevertheless, I am sure the nerve system plays a role in regulating wound healing.

Noncoding RNA’s, this field is now not relevant for wound healing. Not because it does not play a role but because it will be discovered for wound care in approx 5 years from now.

Metabolism is the counterpart of anatomy and describes the processes in wound healing. Metabolic issues are at the heart of wound healing. Any problem in anatomy or physiology will, in the end, influence cell metabolism which leads to an alteration in function, proliferation and eventually apoptosis.

Transcription and epigenetics; We are already looking into the genomics of wound healing, if only by linking telomere length to wound incidence. And epigenetic-wise I am looking forward to the first articles describing how DNA methylation alters metabolic pathways in chronic wounds.

Signaling; we have not yet seen the end of the research on growth factors and other signals regulating tissue regeneration. especially the relation between a growth factor and its role in different stages of wound healing.

Stem cells; wound healing and regeneration depends on forming new tissue. These can be formed by either simple division of epidermal cells or have to be formed by proliferating one cell-type to another or by bringing in new (stem) cells to the wound bed.

Development; this field will, together with stem cel research learn us why and how each specific cell and function ends up at the right spot in the new tissue. It may also learn us where this process can derail.

Microbiology; the role of microbes in the living body is rapidly becoming more complex. They are not all bad. Lessons from the gut are to be taken to the wound. We may one day discover that the speed of wound healing depends on what is living in your wound.

 

When finished I cannot help but ask myself: what would the grid for wound care science look like?

The following blocks may be interesting
Anatomy and physiology; classic medical subjects too often overlooked in wound care

Systems biology; which seems to hold more promises for wound healing

Genetics; straight hereditary research may provide some insights and help us discover more genes involved in wound healing.

Mathematical modelling; in the next decade the science of life will be overtaken by mathematical models to find correlations we would not have found otherwise.

All in all a nice exercise (that is, for me) of linking wound care to science.

Let’s end with a citation:

In der lebendigen Natur geschieht nichts, was nicht in einerVerbindung mit dem Ganzen stehe, und wenn uns dieErfahrungen nur isoliert erscheinen, wenn wir die Versuchenur als isolierte Fakta anzusehen haben, so wird dadurchnicht gesagt, daß sie isoliert seien, es ist nur die Frage: wiefinden wir die Verbindung dieser Phänomene, dieserBegebenheiten?

            Johann Wolfgang von Goethe

(Very free translation: all living things are connected, if you do not see the connection between isolated facts, you may have to look harder)

Level 2

Alles wat je altijd al wilde weten over biofilms maar niet …..

Comment

De vraag: “zit er een biofilm in deze wond?” onthult dat wondbehandelaars nog niet veel van biofilms afweten.

Alleen al het stellen van deze eenvoudige vraag maakt duidelijk dat er een kennis probleem is.

Er bestaat niet zoiets als een biofilm. Hier zijn 2 gedachten die dat kunnen verhelderen:

  1. De meeste microben zijn in staat om biofilms te produceren
  2. Als een biofilm de kans op overleving vergroot zullen zij er een maken, als het dat niet doet zullen zij geen biofilm maken.

Dit houdt in dat iedere denkbare combinatie van soorten microbe en de aantallen van iedere soort een invloed hebben op de biofilm.

Dit houdt op haar beurt weer in dat geen twee biofilms hetzelfde zijn, dat geen biofilm hetzelfde blijft of dat er maar één biofilm in de wond aanwezig is. Er zullen biofilms in het weefsel aanwezig zijn en biofilms die op het wondbed liggen. De hele combinatie van microben en biofilms is misschien beter te vergelijken met een stad dan met een kas. En hoe het er uiteindelijk uitziet zal meer afhangen van de grootte van de stad en de samenstelling van haar inwoners.

Gelukkig hebben ook biofilms zich te houden aan de wetten van de natuur en aan een aantal wiskundige regels, daarom is het aantal klinisch relevante biofilms waarschijnlijk niet oneindig.

Het is ook niet logisch om alle biofilms als slecht te bestempelen. Zoals we weten zijn 9 van de 10 cellen in je lichaam niet echt van jou. Zo zitten er ook biofilms in je ingewanden die noodzakelijk zijn voor het goed functioneren van je lichaam. Ze zijn zelfs zo belangrijk dat moeder natuur de appendix heeft ontworpen als een speciaal reservoir voor het  het geval er iets fout gaat.

Een biofilm heeft in de wond mogelijk een functie als extracellulaire matrix. Dus mogelijk zijn niet alle biofilms slecht.

Dus is het uiteindelijk niet de vraag of er een biofilm in de wond aanwezig is. De juiste vraag is of er een (goed of slecht) klinisch relevant microbioom in de wond is.

Voor meer informatie heeft Elisabeth Bik een leuke blog over biofilms en het microbioom. Hier kun je bijvoorbeeld dit leuke voorbeeld van biofilm dynamiek vinden.

https://npjbiofilmscommunity.nature.com/users/6679-elisabeth-m-bik/posts/3967-the-biofilm-hunger-games

Level 2

Everything you always wanted to know about biofilms but …

Comment

The question: “Is there a biofilm in the wound?” reveals it is still hard to understand biofilms for wound care professionals.

To ask this simple question is uncovering a knowledge gap.

There is no such thing as A biofilm. Her are two thoughts which may enlighten you.

  1. most microbes are able to produce biofilms.
  2. If a biofilm will increase their chance of survival they will produce one, if it does not they will not.

This immediately implies that every imaginable combination of species and numbers of each species will have an influence on the biofilm.

This also implies no two biofilms are the same, stay the same or that there is only one biofilm in the wound. There will be deep tissue biofilms and superficial biofilms. The whole combination of microbes and biofilms may be more comparable to a city than a glass house. Its appearance will depend on the size of the city and the number of different inhabitants and their needs.

Luckily even biofilms will have to follow some natural or mathematical rules and therefore the number of clinical relevant biofilms may be not infinite.

Not all biofilms are bad either. As we know, every nine out of ten cells in your body are not really you. There are biofilms in the intestine which are essential for a proper functioning body. They are so important the appendix functions as a special reservoir for spare biofilms in the case something goes wrong.

In the wound it is very well imaginable that a biofilm has a ECM like function. So presumably not all biofilms are bad.

So in the end, the question is not if there is a biofilm in the wound, the question is if there is a (good or bad) clinical relevant microbiome in the wound.

For more information: Elisabeth Bik has a nice blog on biofilms and the microbiome. Here you may find this nice example of biofilm dynamics.

https://npjbiofilmscommunity.nature.com/users/6679-elisabeth-m-bik/posts/3967-the-biofilm-hunger-games

 

Level 4

Op zoek naar wonddiagnose methoden

Comment

Bij het doorlopen van de posters van WoundsUk 2015  blijkt dat de meest gebruikte-inclusie criteria om een bepaalde behandeling voor een patiënt te kiezen zijn: A vertraagt de wondgenezing en B geschiktheid van de patiënt. Dit zijn nu niet bepaald nauwkeurige criteria.

Uiteraard hebben we Time Wagner etcetera etcetera. Maar deze zijn gebaseerd op oppervlakkige waarneming. Zelfs na beoordeling van de wond zijn er patiënten die zich niet aan de verwachtingen wensen te houden. De oorzaak ligt erin dat de huidige diagnose systemen de toestand van de wond maar gedeeltelijk kunnen beschrijven. Zij beschrijven niet volledig  waarom de wond nu vertraagd is.    Iat zou het fijn zijn om onder de motorkap te kunnen kijken en meer informatie te krijgen over wat er nu precies aan de hand is in het wondgenezingsproces. Eigenlijk is het verbazingwekkend dat we nog steeds niet een standaardset van gegevens hebben die informatie opleveren over het te verwachten beloop van de wondgenezing.

Gelukkig is de medische wetenschap meer dan alleen wondbehandeling waarmee de mogelijkheid bestaat om in andere vakgebieden te zoeken naar vooruitgang. Hier zijn een paar ideeën.

 

m_coverDe eerste gedachte is om een immuno essay uit te voeren. In de arthroplastiek heeft men ontdekt dat een postoperatieve analyse van het bloed een sterke aanwijzing geeft over de duur van het herstel. In de studie hieronder wordt aangetoond dat ook analyse van de bloed voor de operatie een aanwijzing kan geven van de te verwachte hersteltijd. Dit houdt automatisch in dat men op basis van het onderzoek kan besluiten om een operatie nog even uit te stellen om de patiënt in een betere conditie te brengen. http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?articleid=2470768 Een wond uitstellen is onmogelijk maar het is natuurlijk wel interessant om na te gaan of deze bevindingen zijn door te vertalen naar de wondgenezing.

Er zijn nog meer factoren de moeite waard om eens nader te bekijken. Bijvoorbeeld kan zijn serum albumine. Dit is niet alleen een maat voor de voedingstoestand van de patiënt maar heeft ook een relatie met IL6 and TNFα. Zie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25782627 Bij de behandeling van de diabetische voet wordt het al toegepast http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26554804 en ook in de distale bypass chirurgie heeft het een toepassing.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26482994. 

Daarnaast kan het bijhouden van een aantal eenvoudige basale parameters al de nodige aanwijzingen opleveren.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246260

En dit zijn dan nog de wat oudere technieken, wat zouden we kunnen vinden met de  modernere analytische technieken.

Al met al, het vinden van aanwijzingen over het te verwachten beloop is niet heel moeilijk maar tot op heden nog niet gebeurd.

Level 4

Discovering tools for wound assessment

Comment

Evaluating the 2015 WoundsUk posters  revealed that the most used inclusion criteria to match a patient to any intervention were A. “stalled” wound healing or B “suitability” of the patient; not exactly an exact approach.

Of course we have Time, Wagner etc etc. But these are based upon “superficial” examination. Even after assessment there are patients who do not follow expectations. This is because they describe the current state of the wound but only partially. They do not describe what is causing a delay in healing. I would love to have the possibility to look under the hood and  have some more clues about what is happening in the wound healing process. It is amazing we do not have a standard set of parameters which will help us assess the gravity of the wound.

Luckily medical science is more than wound care so it makes sense to look for progress in other fields.  Here are some thoughts.

The first idea is to do an immuno assay. Recently, application of mass cytometry in patients undergoing hip arthroplasty revealed strong immune correlatesm_cover of surgical recovery in blood samples collected shortly after surgery. In the study below it is shown that the Immune correlates identified in presurgical blood samples mirrored correlates identified in postsurgical blood samples. Hence the immune status can predict the recovery. http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?articleid=2470768 I think it is worth while to see if this also has an effect on wound healing.

And there are more factors worth investigating to assess the chronicity of a given wound. Another example may be serum albumin. Which not only reflects the nutritional status of a patient but also has a link to IL6 and TNFα. See http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25782627 and it already has an application in DFU http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26554804 and in and distal bypass surgery http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26482994. 

or as we see here, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246260 simply collecting basic parameters may already provide some clues.

And this is all old techniques, imagine what we may find with some of the newer analytic techniques.

All in all, discovering parameters is not rocket science but we have not done it yet so it is time to do it.

Level 4

The question

Comment

There is one question wound care specialists typically do not ask. If Winter and Hinman proved the use of cling film speeds up wound healing by 40%, why are there hardly any studies repeating the phenomenon in a clinical setting and do meta-analyses invariably deliver hardly any or no effect.  It seems to me the gap between Winter (animal research, evidence level C), Hinman (evidence level B) +40% and meta-analyses  (evidence level A1) +/- 0% requires an explanation. To me it is a logical question for a logical problem: the gap is too large, we cannot find 40% and 0% outcome at the same time. So who sheds some light on the logic behind the phenomenon?

Level 2

Basis in wond zorg: debridement

Comment

Debridement is de hoeksteen van de wondzorg. Volgens het gezond verstand geneest alleen een schone wond. Dit zie je ook terug in de natuur waar dieren hun wonden likken. Het blijft dan wel de vraag of  en waarom debrideren klinisch ook relevant is.

OF: Wilcox is dit in 2013 nagegaan. Bij 154 644 patiënten met 312 744 wonden van alle soorten is gekeken naar debridement als parameter.  Het volgende kwam uit de studie: Hoe vaker er gedrebideerd werd, hoe beter de wond leek te genezen. Hoewel beperkt door retrospectieve gegevens, was de kracht van de studie de analyse van de grootste wonddata set op dat moment.

m_doi130027f5

De bias zit in de kwaliteit van de data, je weet niet of debridement de enige parameter was die verschilde tussen de diverse groepen. Dit gebrek wordt overigens weer verminderd door “n”, de enorme hoeveelheid patiënten. In het artikel wordt het nog verder uitgelegd.

De beste manier om te debrideren is scherp debridement waarbij al het dode materiaal te verwijderd wordt met een mes, pincet en schaar. Als scherp debridement niet mogelijk is kunnen andere vormen van debridement worden toegepast.

Het is belangrijk om ook aan biofilms te denken. Zij zijn misschien niet altijd zichtbaar. In een niet genezende wond moet de biofilm worden verwijderd. In een “normale” wond (level 0-1) kan het verstandig zijn om ze juist te laten zitten. Bet algemeen verstand dicteerd dat als verwijderen meer weefselschade aanricht dan laten zitten het beter is de biofilm te laten zitten.

Frequency of Debridements and Time to Heal: A Retrospective Cohort Study of 312 744 Wounds.  James R. Wilcox, RN ; Marissa J. Carter, PhD, MA; Scott Covington, MD
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1720508

WAAROM: debrideren werkt lijkt eenvoudig maar leidt tot verdere vragen. Het werk omdat je debris en andere oorzaken van infectie uit de wond verwijderd. Het werkt ook omdat je ongewenst materiaal uit de wond verwijderd. Maar als de het antwoord omschrijft als “het werkt omdat je barrières voor genezing wegneemt” komen er nieuwe vragen. Niet alleen debris zelf maar ook weefsel om de wond heen kan de genezing belemmeren. Dit leidt tot de vraag: welk levend weefsel is ook een barrière voor genezing… de opmaat voor debridement 2.0

Debridement 2.0
Soms kan het zinvol zijn om debridement uit te breiden tot in het levende weefsel. Bijvoorbeeld bij brandwonden. Waarschijnlijk gaan we in de toekomst nog meer situaties ontdekken waar het zinvol is om ook levend weefsel te verwijderen. Het begint met het besef dat het aangedane gebied over het algemeen groter is dan de wond zelf.

nihms235813f4Vermoedelijk zal een nauwkeuriger observatie aangeven welk schijnbaar gezond weefsel toch is aangedaan. Dit maakt het mogelijk om meer beschadigt weefsel te identificeren en te verwijderen. Vermoedelijk zal het gaan om brandwonden, littekenweefsel en , maar dat weten we nog niet, weefsel met een stofwisselingsprobleem. Dit is een van de onbekende gebieden in wondzorg.

 

Using Gene Transcription Patterns (Bar Coding Scans) to Guide Wound Debridement and Healing
Marjana Tomic-Canic, PhD, RN, Director, Elizabeth A. Ayello, PhD, RN, ACNS-BC, ETN, FAPWCA, FAAN, President, Olivera Stojadinovic, MD, Instructor, Michael S. Golinko, MD, MA, General Surgery Resident, and Harold Brem, MD, Chief   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2948232/
en
Surgical wound debridement sequentially characterized in a porcine burn model with multispectral imaging.
King DR, Li W, Squiers JJ, Mohan R, Sellke E, Mo W, Zhang X, Fan W, DiMaio JM, Thatcher JE. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26073358

 

Take away:

  1. Goed debrideren is zinvol
  2. Goed betekent schoon maar ook..met gebruik making van de juiste kennis en vaardigheden.
  3. Nadenken over iets zo eenvoudig als debridement kan vooruitgang brengen.
  4. Wees het eens om het oneens te zijn… discussie verbeterd wondzorg

 

Level 2

Basic steps in wound care: debridement

Comment

Debridement is considered a cornerstone in wound care. Common sense dictates only a clean wound heals. Observing animals lick their wounds adds to this.
It remains the question if and how debridement translates to the clinical practice.

IF: Wilcox checked this in 2013. In  a study of 154 644 patients with 312 744 wounds of all causes debridement were checked as a parameter.  He found the following. The more frequent the debridements, the better the healing outcome. Although limited by retrospective data, this study’s strength was the analysis of the largest wound data set to date.

m_doi130027f5

The bias is in the quality of the data where you do not know if debridement was the only parameter which differs between the groups, however this is offset by “n”, the sheer number of subjects. They explain further in the article.

The best way to debride is to surgical debridement were all dead material is removed using scalpels, forceps, scissors etcetera. If sharp debridement is not possible alternative methods may be used.

It is important to also keep biofilms in mind, they may be not visible. In a non-healing wound it should be removed, in a healing wound it may be wise to leave it in situ. Common sense dictates removing is more damaging than leaving it in situ.

Frequency of Debridements and Time to Heal: A Retrospective Cohort Study of 312 744 Wounds.  James R. Wilcox, RN ; Marissa J. Carter, PhD, MA; Scott Covington, MD
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1720508

HOW: debridement works seems simple but leads to other questions. It works because you remove debris and other causes of infection in the wound.You also help the body removing unwanted material.  But if you rephrase the answer to it works because you remove barriers to healing you may have to take a second look. Not only debris itself but also tissue directly adjacent to the wound may be a barrier to healing. This leads to the question: which living tissue is a barrier to healing. ..the road to debridement 2.0

Debridement 2.0
Sometimes it may make sense to debride the wound to the point where you remove some living tissue as well. For instance in burns. Presumably in the near future we discover other instances where removing living tissue. Al in all the affected area is usually larger than the wound itself. This is often overlooked in research. Subjects: burn wounds, but also scar tissue and, but we do not know that, metabolically impaired tissue. This is one of the almost uncharted areas in wound care.

nihms235813f4In some cases a closer observation will reveal which “visible” healthy tissue is compromised. This allows to identify and remove more damaged tissue. In the future, this may speed up healing.

Using Gene Transcription Patterns (Bar Coding Scans) to Guide Wound Debridement and Healing
Marjana Tomic-Canic, PhD, RN, Director, Elizabeth A. Ayello, PhD, RN, ACNS-BC, ETN, FAPWCA, FAAN, President, Olivera Stojadinovic, MD, Instructor, Michael S. Golinko, MD, MA, General Surgery Resident, and Harold Brem, MD, Chief   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2948232/
and
Surgical wound debridement sequentially characterized in a porcine burn model with multispectral imaging.
King DR, Li W, Squiers JJ, Mohan R, Sellke E, Mo W, Zhang X, Fan W, DiMaio JM, Thatcher JE. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26073358

 

 

 

Take away:

  1. Proper debriding makes sense.
  2. Proper means clean but also by using the right knowledge and skills.
  3. And thinking on something as simple a removing stuff from a wound may bring progress.
  4. Agree to disagree…discussion improves wound care

Here is a lecture on debridement.

General, Level 4

Epic Fail: Hyperbaric oxygen therapy for treating chronic wounds

Comment

Cochrane publiceerde de review “Hyperbare zuurstoftherapie voor de behandeling van chronische wonden” (hier is het originele artikel)

Dit zijn de resultaten:

  • Voor diabetische ulcera lijkt HBOT de kans op genezing op korte termijn te verbeteren (tot zes weken) maar niet op langere termijn follow-up. HBOT kan het aantal grote amputaties bij mensen met diabetes die chronische voetulcera hebben verminderen.
  • Voor chronische wonden met vasculaire oorzaak kan HBOT kan de wond  verkleinen.
  • Voor chronische arteriële ulcera of chronische decubitus was geen bewijs van de werkzaamheid van HBOT.

Deze resultaten zijn te verwachten. Niet omdat HBOT niet werkt, maar omdat de onderzoekers cruciale informatie missen. Dit doen zij omdat het niet beschikbaar is. De Cochrane review laat op onvermijdelijke en reproduceerbare wijze zien dat er vrijwel geen bewijs te vinden is, maar dat ligt niet aan de Cochrane stichting.

De problemen beginnen met de inclusie criteria. Dus nog voor er ook maar iets is getest. Als het inclusie criterium “een niet genezende wond” is, bent je vanaf het begin verloren. En dat is wat ongeveer alle studies gemeen hebben. (De echte criteria staan onder) Wonden kunnen om heel veel redenen niet genezen. Deze redenen kunnen patiëntgebonden, wond gerelateerd, mechanisch of metabool zijn. (Level 1,2,3 en 4, die meestal onafhankelijk zijn.)

Allereerst moeten we ons realiseren dat bij een chronische wond datgene wat de wond veroorzaakte niet noodzakelijk datgene is wat het genezen tegenhoudt. Toch gooien we allen wonden in een studie op een hoop: niet genezend. Vaak wordt er nog een indeling gemaakt op oorzaak van de wond (logische fout “1”). Probeer dan maar eens aan te tonen dat jouw interventie x is werkt. Dat is een schending van de werkelijkheid.

Als resultaat kunt je, als je geluk hebt/per ongeluk, ontdekken hoeveel van deze niet-genezende wonden reageren op je interventie  passen. Dat is heel wat anders dan het effect van je interventie aantonen. (logische fout “2”) Het is door de opzet van de studie al bijna onmogelijk om te ontdekken hoe effectief de interventie is. Omdat we geen goede gereedschappen hebben om de oorzaak van de wond te ontdekken hebben we helaas ook geen andere keuze dan de wonden maar bij elkaar op een hoop te vegen. Het is misschien wel verontrustend dat we op voorhand ons niet realiseren dat de kans op succes daarmee vrijwel 0 is. (logische fout 1 + 2)

En nu het echte probleem: het zou heel interessant zijn om erachter te komen welke wonden reageren; en waarom en hoe ze dat doen. Dit helpt om meer oorzaken van het openblijven van de wond te vinden. Dan zouden we deze oorzaken kunnen herkennen voor we weer eens een dure behandeling toepassen.

Als je hulp nodig hebt: harmjsmit@gmail.com

Inclusion criteria varied in these trials. Doctor 1992 included any person with diabetes with a chronic foot lesion (time not specified); Faglia 1996a included people with diabetes and Wagner grade 2, 3 or 4 lesions (Wagner 1987); Lin 2001 and Kessler 2003 people with “early diabetic feet”, Wagner grades 0, 1 or 2, while Duzgun 2008; Abidia 2003 and Londahl 2010 included people with diabetes whose lesions had been present for more than four weeks, six weeks and three months respectively. In addition, Londahl 2010
required evidence of good standard wound care in a specialist clinic setting for a minimum of two months. Exclusion criteria generally followed from the specific inclusions detailed above, but Abidia 2003 also specifically excluded participants for whom vascular surgical procedures were planned and Kessler 2003 excluded all patients with transcutaneous oxygen tensions of < 30 mmHg. Ma 2013 included patients with diagnosed diabetes, at least one fullthickness wound below the ankle (Wagner grades III or less) for > 3 month, standard care for > 2 month, TcPO2 > 30 mmHg. Khandelwal 2013 included patients with a diabetic foot ulcer of at least 8 weeks duration, patients with only stage III and IV diabetic foot ulcer and the absence of vascular insufficiency.