Diagnose van wondinfecties

Briljante lezing van Benjamin Lipsky over de diagnose van wondinfectie. Het blijkt dat we (nog) geen goede methoden hebben om echt te weten wat er in de wond speelt en daarmee ook niet goed in staat zijn om te begrijpen wat de rol van de diverse bacteria is. Deze lezing is niet goed voor je zelfvertrouwen bij het vaststellen van infectie in wonden.
Mijn conclusie is dat iedereen die zelfvertrouwen uitstraalt bij het spreken over wondinfectie met “zorg” behandeld moet worden 🙂


https://www.youtube.com/watch?v=mWo1WlcdC0Y

Lage reproductiviteit in wetenschappelijk onderzoek ondermijnt kennisontwikkeling.

Om het onderstaande artikel te citeren: “Lage reproductiviteit in wetenschappelijk onderzoek ondermijnt kennisontwikkeling“. Een goed voorbeeld is het onderzoek aan wondgenezing.  Een citaat uit de EWMA aanbevelingen voor klinisch onderzoek uit 2014 luidt: “Hoewel we allemaal weten dat de kwaliteit van heel veel wondstudies zeer pover is moeten we als European Wound Management Association in het belang van de patiënt onze leden toch aanmoedigen om de kwaliteit van studies te verhogen.” Dit in 2015!

Vaak is in wondartikelen te lezen hoe men onduidelijke resultaten verdedigt met de opmerking: “er is meer onderzoek nodig”. Bedoeld wordt; het resultaat komt niet overeen met de verwachtingen. De verwachtingen van de onderzoeker, ook wel genoemd “expert opinion”.  Het onderzoek wordt dus wat afgezwakt omdat de uitkomsten niet wenselijk zijn.

Nog interessanter is het dat meta-analyses met harde resultaten ook opzij worden geschoven ten bate van de “expert opinion”.  Dit houdt overigens in dat de wondspecialist dus van menig is dat de meta-analyse niet klopt en daarom vasthoudt aan de eigen opinie.

Maar dat betekent dat het dus onmogelijk is om onderzoek te doen aan wondgenezing , anders zou je de meta-analyse moeten accepteren of we hebben te maken met een kolossale logische fout die het onmogelijk maak om met zinvolle en acceptabele meta-analyses te komen. Hoe dan ook, volgens de internationale richtlijnen zijn meta-analyses belangrijker dan de expert opinion.

Buiten dit alles staat de conclusie van dit artikel overeind. In 2015 gebruiken we nog steeds dezelfde aannames als in 1943. Dat wijst op meer dan 70 jaar geen vooruitgang!

Freedman LP, Cockburn IM, Simcoe TS (2015) The Economics of Reproducibility in Preclinical Research. PLoS Biol 13(6): e1002165. doi:10.1371/journal.pbio.1002165
http://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.1002165
http://ewma.org/english/publications/ewma-documents-and-articles/ewma-study-recommendations.html
E L Howes. The rate and nature of epithelization in wounds with loss of substance SGO 1943 Vol 76 (738-745)
http://www.woundsresearch.com/article/real-world-experience-decellularized-dehydrated-human-amniotic-membrane-allograft
http://www.magonlinelibrary.com/doi/10.12968/jowc.2015.24.6.245

 

Microbioom; herder en kudde

Veel bacteriën in de wond kennen wij nog niet. Daarom noemen we deze het in het onderstaande artikel donkere materie. We weten dat er is maar we kunnen het niet zien. Het complete levende systeem in een wondbed heet de microbioom en kan worden vergeleken met een stad in haar diversiteit en complexiteit. We beginnen nu voorzichtig te begrijpen wat dit betekent voor wondgenezing. In een gezonde persoon kan de microbioom best een onderdeel zijn van het normale genezingsproces terwijl het in een complexe wond een hele andere rol speelt.

Een reden om in deze donkere materie te gaan kijken is natuurlijk gewoon nieuwsgierigheid. Een andere reden kan zijn om nieuwe bacteriën en nieuwe manieren waarop microben en menselijke cellen samenleven in de wond te ontdekken. De laatste en meer intrigerende reden is dat bijvoorbeeld S. aureus en P. aeruginosa niet de directe boosdoeners zijn maar gewoon kuddedieren terwijl een andere bacterie de rol van herder heeft. Dit kennen we uit de mond heelkunde waar bekend is dat de lage concentratie voorkomende P. gingivalis als een soort schaapherder het hele microbioom van de wond controleert. Meta genoom onderzoek kan ons nieuwe inzichten bieden, bijvoorbeeld om uit te maken wie de herder en wie de kudde is. Maar het zal veel brengen om het onderscheid kunnen maken tussen schadelijke microben en de microbe die juist een gunstige invloed hebben op de wondgenezing.

Uiteindelijk zal dit onderzoek ons kunnen helpen om te beslissen wanneer en hoe we de microbioom willen aanpakken en wanneer het zinvol is om juist een meer probiotische benadering te kiezen.

 


  1. http://www.nature.com/news/mining-the-microbial-dark-matter-1.17774
  2. Hajishengallis, G. Lamont, R. J. Breaking bad: Manipulation of the host response by Porphyromonas gingivalis.  Eur. J. Immunol. 44.2.1521-4141  http://dx.doi.org/10.1002/eji.201344202
  3. http://www.nature.com/nrmicro/posters/metagenomics/posters.pdf
  4. https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Pseudomonas_aeruginosa_infection
  5. http://www.nature.com/nrmicro/posters/pseudomonas/posters.pdf

Brandstof voor de cel

Elegant artikel over het aanbieden van intracellulair ATP in een “level 3” diermodel. Het is alsof de brandstoftank wordt bijgevuld. Door de ischemie kunnen de cellen in de wond een energietekort hebben. Externe energie in de vorm van ATP in vetbolletjes reikt blijkbaar tot in de cel. Deze energie boost leidt tot snellere genezing in het konijnen oor. Niet alle cellen reageren hetzelfde. Granulatieweefsel lijkt met een soort hypergranulatie te reageren, blijkbaar is granulatieweefsel gevoeliger voor ATP of ontvangt het gewoon meer ATP omdat het aan de oppervlakte van het wondbed ligt. In het artikel wordt verder nog diepgaand naar een aantal parameters gekeken. Zij hebben nu eens gekeken naar de energie huishouding in het wondbed en de cel. Een verfrissend invalshoek op de wond genezing waar men tegenwoordig vooral concentreert op ontsteking en infectie. Wat zou er gebeuren als we deze “level 4” stofwisselingsbenadering combineren met een shotgun analyse van het proteoom of het metaboloom? Tot die tijd blijft onze kennis beperkt tot, zoals de auteurs een artikel uit 1943 (!) citeren: “Epithelialisatie begint na een latent periode van 3-6 dagen waarbij nauwelijks enige regeneratie optreedt; een gezond granulerend wondbed is nodig om de epithelialisatie te laten beginnen en de noodzaak tot regelmatige verbandwisselingen verlengt de latent periode omdat door bij het verwijderen van het verband ook de regenererende cellen worden verwijderd”. Het lijkt erop dat onze wond behandeling nog in de vorige eeuw zit. (slik)

Howard JD, Sarojini H, Wan R, Chien S. Rapid Granulation Tissue Regeneration by Intracellular ATP Delivery-A Comparison with Regranex. Yamamoto M, ed.PLoS ONE. 2014;9(3):e91787. doi:10.1371/journal.pone.0091787. /  http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0091787
E L Howes. The rate and nature of epithelization in wounds with loss of substance SGO 1943 Vol 76 (738-745)

Bacteriën en fagocytose

De gastheer-microbe relatie wordt steeds interessanter.

Als een bacterie is opgegeten door een macrofaag is het toch over en uit?…  Dan kan zo zijn, maar het hoeft niet.

Blijkbaar vinden sommige bacteriën het niet erg te worden opgegeten. P. aeruginosa en E. Coli hebben een paar genen waardoor de in staat zijn om het lysosoom vocht te gebruiken als voeding. Daardoor gaan ze niet dood in de macrofaag. Liften ze  dan mee met de macrofaag naar plekken te komen waar ze anders nooit zouden komen? En het is een kwestie van tijd voor we S. aureus op hetzelfde trucje betrappen. Deze vertoont ook al verdacht gedrag.

Hoe denk je nu over wondgenezing en de microbioom?  Veel complexer dan alleen een paar beestjes in een wond.

Bacterial itaconate degradation promotes pathogenicity.
Sasikaran J, Ziemski M, Zadora PK, Fleig A, Berg IA.
Nat Chem Biol. 2014 May;10(5):371-7. doi: 10.1038/nchembio.1482. Epub 2014 Mar 23.

Kicking Out Pathogens in Exosomes.
Sergeeva OA1, van der Goot FG2.Cell. 2 015 Jun 4;161(6):1241-2. doi: 10.1016/j.cell.2015.05.040.

http://nl.wikipedia.org/wiki/Fagocytose
http://www.bioplek.org/animaties/afweer/inhoudafweer.html

Diabetische Voet

Door de literatuur heen lezend krijgen we een blik op de ernst van diabetische voetwonden. Copy/paste’nd uit de artikelen hier beneden ontstaat het volgende beeld.
Chronische niet genezende neuropathische voet ulcera ontstaan in ongeveer 15% van de patiënten met diabetes. In 2005 hadden bijna 20.000 mensen met diabetes in Nederland last van voetwonden. In 2011 waren er wereldwijd een geschatte aantal van 366.000.000 volwassenen met diabetes. De voorspellingen geven aan dat dit getal zal stijgen tot 552.000.000 in 2030. In 2003 werd geschat dat 24,4% van de totale uitgaven aan gezondheidszorg onder de diabetische voet populatie is gerelateerd aan voet complicaties en dat de totale kost voor behandeling van diabetische voet complicaties ongeveer 11 miljard dollar in de Verenigde Staten en  300 miljoen pond in Engeland kost. In het algemeen kost wondgenezing 2-5% van het Nationaal budget voor de gezondheid. In Nederland betekent dat dat wonden ongeveer 2 tot 5 miljard euro per jaar kosten. Onderzoek in ziekenhuizen heeft laten zien dat de kans om te overlijden voor personen met een diabetisch voet ulcus ongeveer 2 keer zo groot is als voor personen die diabetes hebben zonder een diabetisch voet ulcus.

Samengevat, diabetische voet ulcera treffen heel veel mensen en veroorzaken veel lijden. Ze kosten veel tijd, geld en benen en zijn soms dodelijk.

Dus wat doen we daar aan… niet veel!

Ondanks de inzet van veel toegewijde professionals die, en daarvoor kunnen we ze niet genoeg bedanken, de sisyfusarbeid op zich nemen om het belang van preventie, controle en behandeling duidelijk te maken zitten we nog steeds met een toenemend aantal diabetici die last van voetwonden hebben. In het buitenland wordt er zelfs bezuinigd op het onderwerp met een dramatische gevolgen. Daarom is het nog steeds schokkend om vandaag de dag mee te maken hoeveel “chronische” ulcera binnen 7 weken sluiten worden nadat ze in de goede handen terecht zijn gekomen.

Overigens, iedere professional wordt geacht de officiële richtlijnen te kennen en toe te passen, deze staan hier: http://www.cardiometabool.nl/wp-content/uploads/2013/07/Richtlijn-Diabetische-Voet-2006.boekvorm.pdf en nog beter en recenter; http://iwgdf.org/  Binnenkort worden ook de Nederlandse richtlijnen weer opgefrist. Maar helaas zijn de richtlijnen voor velen theorie.

Voor alle duidelijkheid ieder ulcus wat niet binnen 14 dagen geneest, alle plantaire uclera, alle geïnfecteerde ulcera en patiënten met perifeer vaatlijden (PAV) horen niet thuis in de eerste lijn en dienen door een gespecialiseerd diabetisch voetenteam te worden gezien. Niet onderbouwde afwijkingen hiervan worden (in de toekomst) als nalatig beschouwd.

Diabetische ulcera zijn dus niet iets om lichtvaardig over te denken, er zijn heel veel redenen waarom diabetische voet ulcera heel moeilijk te behandelen zijn en sommige zullen nooit genezen. De problemen “achter het ulcus” zijn zeer complex en moeten zo snel mogelijk worden opgelost. Maar ondanks dit alles zijn de 1e stappen om een diabetische voetwond te behandelen redelijk eenvoudig.

Allereerst is het van belang om iemand die een diabetische voet wond heeft basale wond verzorging te verlenen. Dit is niet heel ingewikkeld maar om een of andere reden heeft de gemiddelde medische professional moeite om de preventie op te zetten, laat staan om niveau 1 en 2 wondverzorging te leveren.
Wat is niveau 1 en 2 wondverzorging?

Niveau 1 en 2 wondverzorging staan allebei aan een kant van het wondgenezingsevenwicht.

Bij een gezond persoon zullen de meeste wonden gewoon genezen (Vigor), niveau 1 is gericht op het verhogen van de gezondheid. Als een wond groter of ingewikkelder is heeft het lichaam wat helpt nodig zijn (Ernst). Niveau 2 is erop gericht om de ernst van de wond te verminderen.
Ziedaar het evenwicht:    Balans-NL

Niveau 1 is er dus op gericht om de patiënt onder de gegeven omstandigheden de best mogelijke gezondheid te bereiken. Hiervoor zijn de volgende 4 stappen: 1. Diabetesregulatie, 2. Verminder stress (en probeer meer te slapen), 3. Goede voeding en 4. Probeer maximaal te bewegen (let wel op loopbeperking).

Niveau 2 is erop gericht om de wond minder ernstig te maken hiervoor zijn de volgende stap van belang: debrideer de wond tenminste tweemaal per week (debrideren betekent het verwijderen van alles wat niet leeft (debrideren is niet de wond dweilen met een gaas)) Dat is het.

(Overigens zijn er ook nog niveau 3 en 4 van wond behandeling)

Als je niet kunt of mag debrideren is het beter de patiënt over te dragen aan iemand die beter in staat is de wond en de patiënt te behandelen.
Als de wond niet binnen 2 weken begint te genezen kun je de wondbehandeling intensiveren of de patiënt over dragen aan iemand die beter in staat is de wond en de patiënt behandelen.

Eenmaal genezen is het zaak de preventie en controle tot een maximum op te voeren.

Samengevat denk ik dat de problemen vooral ontstaan door onderschatten van de problematiek en het overschatten van de (zelf)kennis bij de behandeling van wonden.

Idealiter zouden we in Nederland 3 niveaus van organisatie moeten kennen;

  • 1e lijn: Huisarts, podotherapeut en diabetesverpleegkundige,
  • 2e  lijn: Diabetoloog, (vaat)chirurg, internist, podotherapeut en diabetesverpleegkundige, in samenwerking met een orthopedisch schoenmaker en
  • gespecialiseerd behandelcentrum  waar experts uit verschillende disciplines  samenwerken en acteren als vraagbaak voor de 1e en 2e lijn.

 

Gebruikte artikelen:

http://www.jci.org/articles/view/32169/pdf

http://poi.sagepub.com/content/39/1/29.abstract  (dank je, Lian)

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0124446

http://care.diabetesjournals.org/content/37/9/e196.extract

Let op, debrideren is een medische handeling die alleen door ter zake kundige professionals uitgevoerd mag worden. Een wond die niet geneest moet door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige gezien worden.

Omgekeerd bewijs

Iedereen weet al sinds 1962 dat wonden zonder korstje tot 40% sneller dichtgaan dan wonden met een korstje. Dat is getest op 2 varkens (Winter) en 7 gevangenen (Hinman), allemaal relatief gezonde proefdieren en  proefpersonen. Dus wordt er sinds 1962 gekeken of dat ook werkt als je bijvoorbeeld een 83-jarige diabeet bent. 40% sneller, dat zou je in de praktijk makkelijk moeten zien. Anders gezegd, als je een verband een week kan laten zitten ipv de hele tijd natte gazen te verwisselen, hoeveel sneller zou dat dan gaan? Antwoord op die vraag is na ruim 50 jaar geprobeerd te beantwoorden in de MOKUM-trial.  Daarin bleek dat vochtige wondbehandeling niet beter en eerder slechter is dan de conventionele gazen (Ubbink DT et al, Arch Surg 2008). Dit geldt echter alleen voor wonden met een acute etiologie (dus na trauma of operatie).

Eh… wat voor wonden waren dat bij Winter en Hinman dan?

Maar één zwaluw maakt nog geen zomer. Maar als je gaat zoeken vind je veel meer. Daarom zijn er organisaties die heel goed naar bewijs kijken. Bijvoorbeeld de Cochrane stichting. Zij hebben als doel je te helpen goed onderbouwde beslissingen te nemen voor medische (be)handelingen.  Dat doen ze door strenger dan streng te zijn op de onderzoeken en alle fouten eruit te halen. <http://www.cochrane.org/about-us> . Niets is makkelijker dan naar de website te gaan en te lezen wat ze te vertellen hebben.  Wat ze daar vertellen is echt iets om over na te denken.

Ik doe een willekeurige greep: negatieve druk therapie; conclusie: het bewijs is onduidelijk. (niet alleen Cochrane zegt dat ook bijv Vig S et al,  J. of Tissue Viability 2011) Alginaat conclusie: er is op dit moment geen bewijs dat alginaat beter werkt dan een ander verband. Schuimverbanden conclusie idem, er is geen bewijs. Hydrogel, de enige “uitschieter” met als conclusie: er is enig bewijs dat hydrogels effectiever zijn bij de genezing van wonden dan andere verbanden. Zilver, onvoldoende bewijs. Het gaat maar door. Ik heb even snel geteld maar na 105 studies met bijna 10.000 patiënten is het met geen enkel “vochtig” product mogelijk om ook maar in de buurt van de 40% te komen. Dus ga je nadenken, als het geen 40% sneller is, is het dan misschien 20, of 10 of 5%. Maar zelfs dat staat er niet, er staat in het gunstigste geval “er is enig bewijs”, dat is heel wat anders dan 5% sneller. Geen enkel vochtig product kan bewijzen dat het de genezing met procenten versnelt.

Dat is nogal een probleem lijkt me. De volgende vraag is dan werkt het eigenlijk wel.  Leidt vochtige wondbehandeling wel tot snellere genezing. Die vraag is eigenlijk heel makkelijk te beantwoorden. Want als je de vraag die in al die studies omkeert krijg je deze: Een vochtig wondmilieu leidt niet tot snellere wondgenezing.

Dat betekent niet dat Winter ongelijk had en heeft. Het betekent ook niet dat een vochtig milieu niet belangrijk is voor snellere genezing. Dat betekent wel dat andere zaken belangrijker zijn of een wond meer tegenhouden dan een al dan niet vochtig milieu.

Hoe sterk is het bewijs dan dat een vochtig milieu niet belangrijk is voor de wondbehandeling, Dus niet goed of slecht maar gewoon niet relevant. Hm, ruim 100 studies met meer dan 10.000 patiënten allemaal hoogwaardige studies die voldoen aan de regelen van de kunst. Dat is niet een beetje sterk, maar heel sterk bewijs.  Het betekent dat door de moderne vochtige verbanden de wonden niet sneller dicht gaan. Overigens betekent dit niet dat je nu droog moet gaan behandelen. Want voor iedereen nu gaat hyperventileren. Er is een verschil tussen verzorgen en behandelen. Er zijn nog steeds heel veel redenen om voor moderne behandeling te kiezen. Het is minder pijnlijk en je kunt het verband een paar dagen laten zitten etc. Dus ga vooral door met wat je aan het doen bent, alleen moeten we eens goed gaan nadenken over wondbehandeling. Het is namelijk wel zo dat een goede wondbehandelaar wonden wel 50% sneller dicht krijgt, hoe zit dat dan?  (eerder gepubliceerd in de WCS nieuwsbrief.)