Maand: July 2015

Categorieën
General

Kosten wondzorg

Het is lastig aan te geven hoeveel we aan wondzorg uitgeven in absolute en relatieve zin. Om een of andere reden is het lastig om de Nederlandse gegevens boven water te krijgen. Gelukkig hebben we wel wat informatie beschikbaar, met dank aan Wales.

Het onderstaande artikel wordt aangegeven dat de totale kosten voor patiënten met chronische wonden in Wales £328·8 miljoen pond (463 miljoen euro) bedragen. Dit correspondeert met 5·5% van de totale kosten voor zorg in Wales. Chronische wonden kennen een prevalentie van 6%. Dat komt in de buurt van de kosten voor kanker in hetzelfde Wales. De 2012-13 data geven aan dat de uitgaven de uitgaven stegen van £356.8m in 2011-12 tot £360.9m in 2012-13. Als Nederland niet teveel afwijkt van Wales. Zou het hier ook gaan om 5,5% van de kosten; meer dan 5 miljard euro. De kosten van kanker waren in 2011 5,3% van de totale uitgaven in de gezondheidszorg.

Dus daar heb je het!

Wondzorg is duur, het evenaart de kosten van kanker. Nu is dit duidelijk een gevalletje goochelen met cijfers en appels en peren vergelijken. Onze minister rekent met ongeveer 1,5 miljard aan kosten voor wondzorg. Als we werkelijk met Wales te vergelijken zijn lijkt dat getal te laag. Ondanks alle mitsen en maren blijkt in ieder geval dat als wonden een ziekte was het hoog op de ranglijsten van zorg zou staan (top 5). En hoewel de cijfers boterzacht zijn lijkt het me toch interessant om te weten waarom we in Nederland nog geen derde aan wondzorg uitgeven in vergelijking met Wales.

Laten we naar de patiënten kijken; er zijn blijkbaar heel veel mensen die een wond hebben. In Wales wordt over 6% van de bevolking gesproken. Dat zou in Nederland 960.000 patiënten betekenen. Informele schattingen lopen van 200.000 tot 400.000 patiënten. Dat zou kunnen betekenen dat we ook ongeveer 1/3 van het aantal patiënten hebben.

En dan lijkt het weer te kloppen, behalve dan dat het nu niet duidelijk is waarom ze in Wales zo veel en in Nederland zo weinig patiënten hebben. Per patiënt is het blijkbaar dan weer even duur.

Waarom zijn de cijfers zo onduidelijk in Nederland. Dat is de kern vraag. Want linksom of rechtsom, het is een vervelend en pijnlijk en soms dodelijk, het komt vaak voor en kost veel geld.
Als het een ziekte was had het al lang zijn eigen specialisme gehad en hadden we ook betere data gekend.
De realiteit is dat het geen ziekte is maar een dure complicatie is waar we verrassend weinig van weten. Ik zou er dan ook voor pleiten om er een indicatie van te maken. Een indicatie waarbij we helemaal opnieuw beginnen. Dat het onderzoek stilstaat is een grote kans. De intellectuele uitdagingen en kansen in dit veld zijn enorm. Let wel. Goed onderzoek zal de kosten niet laten dalen of van wonden een ziekte maken. Het zal wel duidelijk maken waarom wondzorg zo duur is en hopelijk de nodige aandacht voor het veld brengen.
Sources: Estimating the costs associated with the management of patients with chronic wounds using linked routine data – Phillips – 2015 – International Wound Journal – Wiley Online Library

http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/TissueViability/Pages/WoundCareGuidelines.aspx

http://gov.wales/newsroom/healthandsocialcare/2014/140611cancer/?lang=en

http://rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2013/Zorg_voor_geest_kost_nog_steeds_het_meest

Categorieën
Level 2

Basis in wond zorg: debridement

MIL64071//1

Debridement is de hoeksteen van de wondzorg. Volgens het gezond verstand geneest alleen een schone wond. Dit zie je ook terug in de natuur waar dieren hun wonden likken. Het blijft dan wel de vraag of  en waarom debrideren klinisch ook relevant is.

OF: Wilcox is dit in 2013 nagegaan. Bij 154 644 patiënten met 312 744 wonden van alle soorten is gekeken naar debridement als parameter.  Het volgende kwam uit de studie: Hoe vaker er gedrebideerd werd, hoe beter de wond leek te genezen. Hoewel beperkt door retrospectieve gegevens, was de kracht van de studie de analyse van de grootste wonddata set op dat moment.

m_doi130027f5

De bias zit in de kwaliteit van de data, je weet niet of debridement de enige parameter was die verschilde tussen de diverse groepen. Dit gebrek wordt overigens weer verminderd door “n”, de enorme hoeveelheid patiënten. In het artikel wordt het nog verder uitgelegd.

De beste manier om te debrideren is scherp debridement waarbij al het dode materiaal te verwijderd wordt met een mes, pincet en schaar. Als scherp debridement niet mogelijk is kunnen andere vormen van debridement worden toegepast.

Het is belangrijk om ook aan biofilms te denken. Zij zijn misschien niet altijd zichtbaar. In een niet genezende wond moet de biofilm worden verwijderd. In een “normale” wond (level 0-1) kan het verstandig zijn om ze juist te laten zitten. Bet algemeen verstand dicteerd dat als verwijderen meer weefselschade aanricht dan laten zitten het beter is de biofilm te laten zitten.

Frequency of Debridements and Time to Heal: A Retrospective Cohort Study of 312 744 Wounds.  James R. Wilcox, RN ; Marissa J. Carter, PhD, MA; Scott Covington, MD
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1720508

WAAROM: debrideren werkt lijkt eenvoudig maar leidt tot verdere vragen. Het werk omdat je debris en andere oorzaken van infectie uit de wond verwijderd. Het werkt ook omdat je ongewenst materiaal uit de wond verwijderd. Maar als de het antwoord omschrijft als “het werkt omdat je barrières voor genezing wegneemt” komen er nieuwe vragen. Niet alleen debris zelf maar ook weefsel om de wond heen kan de genezing belemmeren. Dit leidt tot de vraag: welk levend weefsel is ook een barrière voor genezing… de opmaat voor debridement 2.0

Debridement 2.0
Soms kan het zinvol zijn om debridement uit te breiden tot in het levende weefsel. Bijvoorbeeld bij brandwonden. Waarschijnlijk gaan we in de toekomst nog meer situaties ontdekken waar het zinvol is om ook levend weefsel te verwijderen. Het begint met het besef dat het aangedane gebied over het algemeen groter is dan de wond zelf.

nihms235813f4Vermoedelijk zal een nauwkeuriger observatie aangeven welk schijnbaar gezond weefsel toch is aangedaan. Dit maakt het mogelijk om meer beschadigt weefsel te identificeren en te verwijderen. Vermoedelijk zal het gaan om brandwonden, littekenweefsel en , maar dat weten we nog niet, weefsel met een stofwisselingsprobleem. Dit is een van de onbekende gebieden in wondzorg.

 

Using Gene Transcription Patterns (Bar Coding Scans) to Guide Wound Debridement and Healing
Marjana Tomic-Canic, PhD, RN, Director, Elizabeth A. Ayello, PhD, RN, ACNS-BC, ETN, FAPWCA, FAAN, President, Olivera Stojadinovic, MD, Instructor, Michael S. Golinko, MD, MA, General Surgery Resident, and Harold Brem, MD, Chief   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2948232/
en
Surgical wound debridement sequentially characterized in a porcine burn model with multispectral imaging.
King DR, Li W, Squiers JJ, Mohan R, Sellke E, Mo W, Zhang X, Fan W, DiMaio JM, Thatcher JE. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26073358

 

Take away:

  1. Goed debrideren is zinvol
  2. Goed betekent schoon maar ook..met gebruik making van de juiste kennis en vaardigheden.
  3. Nadenken over iets zo eenvoudig als debridement kan vooruitgang brengen.
  4. Wees het eens om het oneens te zijn… discussie verbeterd wondzorg

 

Categorieën
General Level 4

Epic Fail: Hyperbaric oxygen therapy for treating chronic wounds

Cochrane publiceerde de review “Hyperbare zuurstoftherapie voor de behandeling van chronische wonden” (hier is het originele artikel)

Dit zijn de resultaten:

  • Voor diabetische ulcera lijkt HBOT de kans op genezing op korte termijn te verbeteren (tot zes weken) maar niet op langere termijn follow-up. HBOT kan het aantal grote amputaties bij mensen met diabetes die chronische voetulcera hebben verminderen.
  • Voor chronische wonden met vasculaire oorzaak kan HBOT kan de wond  verkleinen.
  • Voor chronische arteriële ulcera of chronische decubitus was geen bewijs van de werkzaamheid van HBOT.

Deze resultaten zijn te verwachten. Niet omdat HBOT niet werkt, maar omdat de onderzoekers cruciale informatie missen. Dit doen zij omdat het niet beschikbaar is. De Cochrane review laat op onvermijdelijke en reproduceerbare wijze zien dat er vrijwel geen bewijs te vinden is, maar dat ligt niet aan de Cochrane stichting.

De problemen beginnen met de inclusie criteria. Dus nog voor er ook maar iets is getest. Als het inclusie criterium “een niet genezende wond” is, bent je vanaf het begin verloren. En dat is wat ongeveer alle studies gemeen hebben. (De echte criteria staan onder) Wonden kunnen om heel veel redenen niet genezen. Deze redenen kunnen patiëntgebonden, wond gerelateerd, mechanisch of metabool zijn. (Level 1,2,3 en 4, die meestal onafhankelijk zijn.)

Allereerst moeten we ons realiseren dat bij een chronische wond datgene wat de wond veroorzaakte niet noodzakelijk datgene is wat het genezen tegenhoudt. Toch gooien we allen wonden in een studie op een hoop: niet genezend. Vaak wordt er nog een indeling gemaakt op oorzaak van de wond (logische fout “1”). Probeer dan maar eens aan te tonen dat jouw interventie x is werkt. Dat is een schending van de werkelijkheid.

Als resultaat kunt je, als je geluk hebt/per ongeluk, ontdekken hoeveel van deze niet-genezende wonden reageren op je interventie  passen. Dat is heel wat anders dan het effect van je interventie aantonen. (logische fout “2”) Het is door de opzet van de studie al bijna onmogelijk om te ontdekken hoe effectief de interventie is. Omdat we geen goede gereedschappen hebben om de oorzaak van de wond te ontdekken hebben we helaas ook geen andere keuze dan de wonden maar bij elkaar op een hoop te vegen. Het is misschien wel verontrustend dat we op voorhand ons niet realiseren dat de kans op succes daarmee vrijwel 0 is. (logische fout 1 + 2)

En nu het echte probleem: het zou heel interessant zijn om erachter te komen welke wonden reageren; en waarom en hoe ze dat doen. Dit helpt om meer oorzaken van het openblijven van de wond te vinden. Dan zouden we deze oorzaken kunnen herkennen voor we weer eens een dure behandeling toepassen.

Als je hulp nodig hebt: harmjsmit@gmail.com

Inclusion criteria varied in these trials. Doctor 1992 included any person with diabetes with a chronic foot lesion (time not specified); Faglia 1996a included people with diabetes and Wagner grade 2, 3 or 4 lesions (Wagner 1987); Lin 2001 and Kessler 2003 people with “early diabetic feet”, Wagner grades 0, 1 or 2, while Duzgun 2008; Abidia 2003 and Londahl 2010 included people with diabetes whose lesions had been present for more than four weeks, six weeks and three months respectively. In addition, Londahl 2010
required evidence of good standard wound care in a specialist clinic setting for a minimum of two months. Exclusion criteria generally followed from the specific inclusions detailed above, but Abidia 2003 also specifically excluded participants for whom vascular surgical procedures were planned and Kessler 2003 excluded all patients with transcutaneous oxygen tensions of < 30 mmHg. Ma 2013 included patients with diagnosed diabetes, at least one fullthickness wound below the ankle (Wagner grades III or less) for > 3 month, standard care for > 2 month, TcPO2 > 30 mmHg. Khandelwal 2013 included patients with a diabetic foot ulcer of at least 8 weeks duration, patients with only stage III and IV diabetic foot ulcer and the absence of vascular insufficiency.