Maand: May 2015

Iedereen weet al sinds 1962 dat wonden zonder korstje tot 40% sneller dichtgaan dan wonden met een korstje. Dat is getest op 2 varkens (Winter) en 7 gevangenen (Hinman), allemaal relatief gezonde proefdieren en  proefpersonen. Dus wordt er sinds 1962 gekeken of dat ook werkt als je bijvoorbeeld een 83-jarige diabeet bent. 40% sneller, dat zou je in de praktijk makkelijk moeten zien. Anders gezegd, als je een verband een week kan laten zitten ipv de hele tijd natte gazen te verwisselen, hoeveel sneller zou dat dan gaan? Antwoord op die vraag is na ruim 50 jaar geprobeerd te beantwoorden in de MOKUM-trial.  Daarin bleek dat vochtige wondbehandeling niet beter en eerder slechter is dan de conventionele gazen (Ubbink DT et al, Arch Surg 2008). Dit geldt echter alleen voor wonden met een acute etiologie (dus na trauma of operatie).

Eh… wat voor wonden waren dat bij Winter en Hinman dan?

Maar één zwaluw maakt nog geen zomer. Maar als je gaat zoeken vind je veel meer. Daarom zijn er organisaties die heel goed naar bewijs kijken. Bijvoorbeeld de Cochrane stichting. Zij hebben als doel je te helpen goed onderbouwde beslissingen te nemen voor medische (be)handelingen.  Dat doen ze door strenger dan streng te zijn op de onderzoeken en alle fouten eruit te halen. <http://www.cochrane.org/about-us> . Niets is makkelijker dan naar de website te gaan en te lezen wat ze te vertellen hebben.  Wat ze daar vertellen is echt iets om over na te denken.

Ik doe een willekeurige greep: negatieve druk therapie; conclusie: het bewijs is onduidelijk. (niet alleen Cochrane zegt dat ook bijv Vig S et al,  J. of Tissue Viability 2011) Alginaat conclusie: er is op dit moment geen bewijs dat alginaat beter werkt dan een ander verband. Schuimverbanden conclusie idem, er is geen bewijs. Hydrogel, de enige “uitschieter” met als conclusie: er is enig bewijs dat hydrogels effectiever zijn bij de genezing van wonden dan andere verbanden. Zilver, onvoldoende bewijs. Het gaat maar door. Ik heb even snel geteld maar na 105 studies met bijna 10.000 patiënten is het met geen enkel “vochtig” product mogelijk om ook maar in de buurt van de 40% te komen. Dus ga je nadenken, als het geen 40% sneller is, is het dan misschien 20, of 10 of 5%. Maar zelfs dat staat er niet, er staat in het gunstigste geval “er is enig bewijs”, dat is heel wat anders dan 5% sneller. Geen enkel vochtig product kan bewijzen dat het de genezing met procenten versnelt.

Dat is nogal een probleem lijkt me. De volgende vraag is dan werkt het eigenlijk wel.  Leidt vochtige wondbehandeling wel tot snellere genezing. Die vraag is eigenlijk heel makkelijk te beantwoorden. Want als je de vraag die in al die studies omkeert krijg je deze: Een vochtig wondmilieu leidt niet tot snellere wondgenezing.

Dat betekent niet dat Winter ongelijk had en heeft. Het betekent ook niet dat een vochtig milieu niet belangrijk is voor snellere genezing. Dat betekent wel dat andere zaken belangrijker zijn of een wond meer tegenhouden dan een al dan niet vochtig milieu.

Hoe sterk is het bewijs dan dat een vochtig milieu niet belangrijk is voor de wondbehandeling, Dus niet goed of slecht maar gewoon niet relevant. Hm, ruim 100 studies met meer dan 10.000 patiënten allemaal hoogwaardige studies die voldoen aan de regelen van de kunst. Dat is niet een beetje sterk, maar heel sterk bewijs.  Het betekent dat door de moderne vochtige verbanden de wonden niet sneller dicht gaan. Overigens betekent dit niet dat je nu droog moet gaan behandelen. Want voor iedereen nu gaat hyperventileren. Er is een verschil tussen verzorgen en behandelen. Er zijn nog steeds heel veel redenen om voor moderne behandeling te kiezen. Het is minder pijnlijk en je kunt het verband een paar dagen laten zitten etc. Dus ga vooral door met wat je aan het doen bent, alleen moeten we eens goed gaan nadenken over wondbehandeling. Het is namelijk wel zo dat een goede wondbehandelaar wonden wel 50% sneller dicht krijgt, hoe zit dat dan?  (eerder gepubliceerd in de WCS nieuwsbrief.)

De biofilm is naast het korstje misschien wel het andere natuurlijk verband. Dieren en dus ook mensen zijn geëvolueerd in de aanwezigheid van microben. Dat betekent dat door de evolutie heen altijd bacteriën en schimmels (microben) in wonden hebben gezeten. We weten niet beter.

Het is voor een microbe niet logisch om een infectie te veroorzaken, als je je gastheer doodt verniel je ook je leefomgeving. Het is natuurlijk eindeloos veel handiger om als microbe een evenwicht te creëren waarbij de wond blijft bestaan jij dus ook.

Dat evenwicht bestaat uit de bacterie aan de ene kant en het lichaam aan de andere kant. Als je gezond bent kan er niet zoveel gebeuren want de opmerking “tijd heelt alle wonden” komt niet uit de lucht vallen. Alleen als je verzwakt bent kan de balans omslaan in het “voordeel” van de microbe.

Als je wilt dat de wond blijft bestaan moet je je als microbe beschermen tegen het afweersysteem van de gastheer. Hier zie je wat er met een bacterie die niet in een biofilm zit gebeurt. Daarnaast moet je als microbe jouw wond ook beschermen tegen beschadigingen en tegen andere `vrienden` die misschien wat minder zorgvuldig met je gastheer om willen gaan. Een biofilm is best stevig bestaat uit suikers en eiwitten en zit goed “vastgelijmd” met eDNA. Van oorsprong zorgde de biofilm dat je als bacterie in de oersoep op een rots kon blijven zitten. Het is sindsdien geëvolueerd om wonden en microben te beschermen tegen invloeden van buitenaf.

De biofilm heeft in het spel tussen mens en microbe dus in ieder geval 2 functies:

• beschermen tegen de gastheer.
• beschermen van de gastheer.

Het is een gereedschap waarmee microbe de wond gecontroleerd in stand kan houden. Overigens blijft de biofilm niet altijd zitten, dieren likken hun wonden en jij poetst je tanden. Het is net zoals ieder ander verband, je moet het regelmatig verwisselen. De natuur is hieraan gewend, binnen enkele uren na verwijdering zullen de bacteriën weer begonnen zijn aan een nieuwe biofilm. Als het fout gaat en de balans verstoord raakt kan er inderdaad een infectie ontstaan. (maar om dat vóór te zijn heeft de natuur de made uitgevonden.)

Dit is natuurlijk allemaal leuk en aardig maar in de hedendaagse gezondheidszorg moeten we hier anders mee omgaan. Gezien de gemiddelde toestand van onze patiënten lijkt het verstandig biofilms standaard aan te pakken.

Dat gaat het beste door de wond te debrideren. Goed debridement is sowieso een hoeksteen van wondbehandeling omdat het ook andere bronnen van infectie wegneemt. Hopelijk is nu wel duidelijk dat het raadzaam is om regelmatig en grondig te debrideren.

Al met al kun je de biofilm dus zien als een natuurlijk verband, maar dan wel een die je niet kunt laten zitten zoals de korst. Net als bij bijvoorbeeld een filmverband moet je de biofilm regelmatig verwisselen, controleren op tekenen van infectie en je mag het zeker niet in het lichaam (of op een prothese) achterlaten.

Het behandelen van wonden blijft een “ragfijn spel”, als je als professional meer wilt weten, laat het dan weten. Bijvoorbeeld via LinkedIn of nlhjs@biomedserv.com

Let op, debrideren is een medische handeling die alleen door ter zake kundige professionals uitgevoerd mag worden. Een wond die niet geneest moet door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige gezien worden.