woundspecialist.eu

De behandeling van de diabetische voet is complex en moet met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden uitgevoerd. Zelfs iets ogenschijnlijk eenvoudigs als het verwijderen van eelt kan dramatische gevolgen hebben. De aanbevelingen van de laatste internationale richtlijn: “IWGDF Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes” zijn duidelijk. De eerste aanbeveling is: “Pas altijd basale wondverzorging toe bij het diabetisch voetulcus”. Dit betekent: reinig en debrideer de wond en behandel eelt. In deze tekst wordt niet gesproken over offloading, vasculaire, neurologische en/of immunologische onderzoeken etc. Dit wil niet zeggen dat deze zaken niet belangrijk zijn, het wil zeggen dat de behandeling van het diabetische voetulcus zeer complex is en dat diegenen die het uitvoeren over voldoende kennis en vaardigheden beschikken. Iedere interventie moet weloverwogen zijn.

Samenvattend: pas basale wondbehandeling-principes toe en ken de grenzen van je expertise/competentie. Met als bonus van mij… je zou aansprakelijk kunnen zijn.

Tot zover het goede nieuws.
De onderbouwing van deze 1e aanbeveling is als volgt: GRADE; mate van aanbeveling: “Sterk”, kwaliteit van bewijs: “Laag”.

GRADE wordt hier toegepast omdat dit beter lijkt aan te sluiten dan de normale meta-analysemethodes die doorgaans nog dramatischer resultaat opleveren. (Cochrane).

Dit betekent dus dat de werkgroep geen beter bewijs dan “LAAG” kan vinden voor een aanbeveling die zij als hoeksteen van de wondbehandeling beschouwt. De opstellers kennende, vermoed ik dat als zij geen bewijs kunnen vinden, het mogelijkerwijs ook niet bestaat.

Dit op zijn beurt betekent weer dat we, anno 2015, voor de behandeling van het diabetisch voetulcus alleen een expert-opinion zonder wetenschappelijke basis hebben. We denken dat we een schone wond moeten hebben en selecteren vervolgens verbanden op basis van absorptie, comfort en kosten. Dit is dus niets anders dan kapitein Bloom deed toen hij in de Tweede Wereldoorlog cellofaan bij krijgsgevangenen gebruikte. Ruim 70 jaar geleden!

Dit alles leidt tot volgende conclusies:

1. We weten heel weinig over interventies die de wondgenezing versnellen.
2. Er is een gebrek aan goed onderzoek om de aanbevelingen te onderbouwen (belangrijkste oorzaak voor conclusie 1, bovenstaand)
3. De meeste “modieuze” behandelopties zijn niet onderbouwd omdat ze A. misschien niet werken of B. het onderzoek niet goed is uitgevoerd. (zie conclusie 2 bovenstaand).
4. Gebrek aan relevante en onderbouwde kennis leidt tot de meest fantastische behandelopties (zie conclusie 3, bovenstaand)
5. De enorme brij aan onderzoek en protocollen belemmert misschien het zicht op relevante ontdekkingen. Daarom:
6. Hebben we behoefte aan duidelijk geformuleerde richtlijnen tot we het onderzoek op orde hebben.
7. Om ons onderzoek op orde te krijgen moeten we stoppen met de huidige manier van onderzoek, dwz zoals die de laatste 50 jaar ongewijzigd is uitgevoerd.
8. Als ik het verkeerd heb (wat ik hoop) verneem ik graag waarom de richtlijnen op deze wijze zijn geschreven en geformuleerd.

Ten slotte zou het een goed idee kunnen zijn om een reproduceerbaarheid test uit te voeren op wond onderzoek. Dit is onlangs ook gedaan voor psychologisch onderzoek met interessante uitkomsten. Deze richtlijn wijst op een minstens zo lage reproduceerbaarheid voor wondonderzoek.

Guidance on wound healing 2015

http://www.nature.com/news/over-half-of-psychology-studies-fail-reproducibility-test-1.18248

http://pps.sagepub.com/content/7/6/657.full

De eerste keer dat ik de vraag stelde was in 1996. Op mijn eerste dag bij mijn toenmalige werkgever. Wat voor bewijs is er dat een wond sneller geneest door onze producten? Het leek me logisch dat er een onderbouwing was van de claim dat het gebruik van de verbanden tot voordeel voor patiënt en behandelaar leidt.

Er was een aantal artikelen beschikbaar waarin werd gerept over een artikel van Winter met als conclusie, wondgenezing kan tot 40% sneller. Die conclusie geldt vandaag de dag nog steeds. Maar er waren geen artikelen die aantoonden dat product a, b of c ook leidde tot snellere genezing. Sterker nog, er was geen enkel product op de markt wat met een eenvoudige studie aantoonde dat het een wond in een klinische setting 40% sneller zou laten genezen.

Het bleek en blijkt dat iedere professional roept dat wonden tot 40% sneller genezen als je voorkomt dat er een korst ontstaat. Dit roept met omdat Winter dit in 1963 heeft aangetoond op twee biggen. Hinman toonde een jaar later aan dat ook bij gezonde jonge vrijwilligers wonden sneller genezen als je geen korst laat ontstaan. Tot zover klopt het allemaal als een zwerende vinger.

Maar de daaropvolgende vraag is lastiger gebleken. Hoeveel sneller genezen nu patiënten die al een wond hadden als je geen korst laat ontstaan. Bij mijn weten is er geen enkele studie dit heeft kunnen herhalen in een klinische setting. Sterker nog, in de afgelopen drie maanden regent het meta analyses die aangeven dat eigenlijk geen enkel product een stevige versnelling van het wondgenezing veroorzaakt. Het blijkt in de praktijk dus niet mogelijk om snellere genezing te realiseren door korstvorming te voorkomen, of door een andere interventie.
Dat het in een eenvoudige studie niet lukt om bij grotere groepen 40% snellere genezing te realiseren/aan te tonen is volgens mij slechts het topje van de ijsberg.

Nu zijn er dus twee mogelijkheden; 1. ik zie het niet goed en er zijn wel degelijk studies die aantonen dat wonden 40% sneller dichtgaan of 2. ik zie het wel goed. In het laatste geval is dan de volgende vraag; waarom kunnen we bij 2 varkens en 7 vrijwilligers 40% snellere genezing realiseren en in de kliniek niet.

Omdat ik de afgelopen 19 jaar nog nooit antwoord op vraag heb gekregen ga ik er van uit dat de bevindingen van Winter in de klinische praktijk niet zijn te realiseren. Kort gezegd Winter is niet relevant voor de klinische praktijk. Of in algemenere termen, ondanks de massale inzet van producten leidt geen enkele interventie tot een aantoonbaar snellere genezing bij grotere groepen met een wond. Zie hier http://www.cochranelibrary.com/topic/Wounds/.

Dat leidt dat tot de eerste en meest belangrijke vraag: waarom? Want als de geclaimde 40% niet gehaald wordt zou ik als professional daar toch wel iets over willen weten, toch?
Na bijna 20 jaar “en petit comité” is het nu misschien tijd om het in een bredere context nog eens te vragen.