Author: harmjsmit

General

Why has wound training to be so hard?

2 Comments

Wound education is supposed to support a professional in answering the question:

What am I going to do next?

In practice, “what next” often appears straightforward.

In the Netherlands approximately 2 to 3% of the Dutch report to their GP with a wound. Obviously, the vast majority of these wounds are not problematic. They will heal regardless, even though a reassuring word from the doctor and a bandage may offer some help.

A small number of wounds close more slowly or not at all. For this, the cause of the wound must be examined, whether it is still present and what can be done about it. But here too, if you remove the cause, the wound will close relatively easily.

Problems can subsequently arise as a result of the wound itself, there may be a bacterial or fungal infection or edema that impairs wound healing. That too requires no rocket science to solve.

Finally, a small group will remain where we cannot (completely) remove the cause or where we do not understand exactly what is happening. Those will be the difficult wounds.

It will be clear that in practice most wounds are easy to heal.

“What now?” is in practice a timely diagnosis and intervention that prevents the development of problems as a result of the wound itself. Over 90% of the wounds at a GP level can be closed within a month or so.

One may almost assume that a badly healing wound cannot occur in the Netherlands. But that is not true, all in all, there are somewhere between 200,000 and 400,000 patients in the Netherlands struggling with a wound.

It is quite possible to reduce this number, but this requires knowledge, skills, and facilities.

These patients occur due to the apparent simplicity of wound treatment. Most wounds are not much of a problem. The question about the cause and thus the treatment of a wound is often easy to answer. The problem arises when the question is not easy to answer, while the practitioner is not aware of it.

False security (IKEA: is a Dutch saying for someone who believes he or she can really close every wound: Ik Kan Echt Alles) is the mother of the problem. As mentioned, most wounds will close by themselves, if there is a cause, even more wounds will close by themselves after the cause has been been removed. After these steps, you may be left with a dirty wound with thickened wound edges, but cleaning and a bottle of iodine will often be sufficient.

So, for these cases you do not really need in-depth wound training, here exudate management will with the help of a bandage and possibly an antiseptic, whether or not integrated into a bandage will be sufficient.

An education where you learn about general causes of a wound and matching dressing to the color of the wound is more than enough. As icing on the cake, you get the stages of wound healing during such training, after which you are allowed to enter the field as a “wound nurse”.

You will be successful because, even with a pack of gauze and a bottle of iodine, you can close at least nine out of ten wounds quickly. If you do not ask yourself too critical questions, you logically think you are doing fabulously. And that’s how the IKEA professional is born.

That single patient who does not heal then is the exception. Unfortunately, an exception affects thousands of Dutch people. An unnecessary problem for which you can arm yourself. But for that, you need knowledge, a lot of knowledge.

Knowledge which enables a practitioner to answer the one simple question on what to do next?

Knowledge about diagnosis and treatment options, but also other knowledge.

Knowledge far beyond the three, four or six stages of wound healing.

Knowledge about more and more in-depth (but still relatively simple because it can be written down in lists) matters such as anatomy, physiology, microbiology, comorbidities, lab values, and medication.

But wound medicine requires more knowledge. Knowledge to reason, to understand what is happening, knowledge about the rules of the game. Knowledge needed to assess your observations in a broader context; to see the analyses in their mutual relationship. Then it’s about wound_levels, math, feedback loops, organizational levels, time scales, and much more.

This will enable you to see what really is happening with your patient. In addition, you will be better able to assess the options available to you. This allows you to take the next step in a more targeted manner.

That knowledge also gives you access to many more options to intervene. Unfortunately, it also creates more impossibilities because you also learn that practice in wound medicine lags the science.

The tricky part is that this knowledge does not seem practical at all to an average practitioner. What are the benefits of growth factors, complement, feedback loops, cell types, immune system, and what not?

There is currently little you can do with that, while in practice the choice of the right bandage actually always works fine.

That is always the tricky part, training people for something they do not consider paramount, but which in the meantime makes the difference for many patients. Difficult knowledge for practitioners who want to understand what they are doing.

Practitioners who know when “What next?” is a bandage and a reassuring word, but also when “What next?” is something completely different.

General

Waarom is een wondopleiding soms zo ingewikkeld?

2 Comments

De wondopleiding helpt je als professional bij het beantwoorden van de vraag: wat ga ik nu doen?

In de praktijk lijkt “wat nu” vaak eenvoudig.

Het lijkt erop dat ongeveer 2 à 3% van de Nederlanders zich per jaar met een wond bij de huisarts meldt.  Het zal duidelijk zijn dat de overgrote meerderheid van deze wonden geen probleemwonden zijn. Deze zullen vanzelf genezen, al dan niet geholpen door een geruststellend woord van de huisarts en een pleister.

Een klein gedeelte van de wonden sluit langzamer of zelfs niet. Hiervoor moet toch gekeken worden naar de oorzaak van de wond, of die nog aanwezig is en wat daaraan te doen is. Maar ook hier geldt dat als je de oorzaak weghaalt de wond relatief eenvoudig zal sluiten.

Er kunnen ook problemen ontstaan als gevolg van de wond zelf, er kan sprake zijn van een bacteriële- of schimmelinfectie of oedeem waardoor de wondgenezing wordt gehinderd. Ook dat laat zich eenvoudig oplossen.

Tenslotte zal er nog een kleine groep overblijven waarbij we de oorzaak niet (helemaal) kunnen wegnemen of waarbij we niet goed snappen wat er nu precies gebeurd. Dat zijn dan echt lastige wonden.

Het zal duidelijk zijn dat in de praktijk de meeste wonden eenvoudig te genezen zijn.

“Wat nu” komt neer op een tijdige diagnose en interventie waardoor de problemen als gevolg van de wond zelf niet de kans krijgen zich te ontwikkelen.  In Nederland kunnen meer dan 90% van de bij een huisarts aangeboden wonden binnen een maand gesloten worden.

Je zou haast denken dat een slecht genezende wond niet zou kunnen voorkomen in Nederland. Maar dat is niet waar, al met al zijn er in Nederland toch ergens tussen de 200.000 en 400.000 patiënten die tobben met een wond.

Het is goed mogelijk omdat aantal omlaag te brengen, maar daarvoor zijn kennis, vaardigheden en faciliteiten nodig.

Die patiënten ontstaan door de schijnbare eenvoud van wondbehandeling.  De meeste wonden zijn niet echt een probleem. De vraag over de oorzaak en daarmee de behandeling van een wond is vaak eenvoudig te beantwoorden. Het probleem ontstaat als de vraag niet makkelijk te beantwoorden is, terwijl de behandelaar dat niet doorheeft.

Dan is valse zekerheid (IKEA: ik krijg echt alles dicht) is de moeder van de problemen. Zoals gezegd, de meeste wonden gaan vanzelf dicht, als er een oorzaak is, gaan na het wegnemen daarvan, nog meer wonden vanzelf dicht. Als je dan blijft zitten met een vieze wond met verdikte wondranden is schoonmaken en een flesje jodium in heel veel gevallen ook nog eens afdoende.

Voor deze gevallen heb je dus helemaal geen ingewikkelde wondopleiding nodig, hier volstaat exsudaat management met behulp van je verband en eventueel een antisepticum al dan niet in een verband geïntegreerd.

Dus als je een opleiding hebt waar je leert over algemene oorzaken van een wond en bij welke kleur van de wond je welk verband toe kan passen is dat ruim voldoende. Als kers op de taart krijg je bij zo’n opleiding de fases van de wondgenezing waarna je als “wondverpleegkundige“ het veld in mag.

Daarmee zal je succesvol zijn want, zelfs met een pak gaas en een fles jodium krijg je zo minimaal negen van de tien wonden snel dicht.  Als je dan niet al te kritische vragen aan jezelf stelt is het logisch dat je denkt goed bezig te zijn. En zo ontstaat de IKEA professional.

Die enkele patiënt die dan niet geneest is dan de uitzondering. Helaas een uitzondering die duizenden Nederlanders treft. Een onnodig probleem waarvoor je je kan wapenen.  Maar daarvoor heb je kennis nodig, veel kennis.

Dat is dan een plek waar ik een steentje mag bijdragen. Kennis aanbieden.

Kennis die een individuele behandelaar in staat moet stellen om één simpele vraag te beantwoorden: Wat ga ik nu doen?

Kennis over diagnose en behandelmogelijkheden, maar ook andere kennis. Kennis die veel verder gaat dan de fases van de wondgenezing.

Kennis over meer en diepgravende (maar nog steeds relatief eenvoudige want in lijstjes op te schrijven) zaken als anatomie, fysiologie, microbiologie, comorbiditeiten, labwaarden en medicatie.

Maar voor de wondgeneeskunde heb je ook lastiger kennis nodig. Kennis om te beredeneren, te begrijpen wat er gebeurt, kennis over de regels van het spel. Kennis die nodig is om je waarnemingen in een breder kader te zien; om de analyses in hun onderlinge verband te zien. Dan gaat het over levels, wiskunde, regelkringen, organisatieniveaus, tijdschalen en nog veel meer.

Daarmee wordt je in staat om beter te zien wat er nu werkelijk met je patiënt aan de hand kan zijn. Daarnaast word je beter in staat om de mogelijkheden die jou ter beschikking staan te beoordelen. Daardoor kun je dan gerichter een volgende stap zetten.

Die kennis geeft je ook de beschikking over veel meer mogelijkheden om een interventie te doen. Helaas geeft het ook meer onmogelijkheden want je leert ook dat in de wondgeneeskunde de praktijk achter loopt op de wetenschap.

Het lastige is dat die kennis voor een gemiddelde behandelaar helemaal niet praktisch lijkt. Wat heb je aan groeifactoren, complement, feedback loops, celtypen, afweer en wat al niet meer?  Daar kun je nu nog weinig mee terwijl in de praktijk de keuze van het juiste verband eigenlijk altijd prima werkt.

Dat is altijd weer het lastige, mensen opleiden voor iets wat ze niet nodig denken te hebben, maar wat ondertussen wel het verschil maakt voor veel patiënten. Lastige kennis voor behandelaren die willen snappen wat ze doen.

Behandelaren die weten wanneer “Wat nu?” een pleister en een geruststellend woord is, maar ook wanneer “Wat nu?” iets heel anders is.

Geen categorie

Bridging the gap between science and practice in Wound care.

Comment

Here is my take on the fundamental issues we have in wound care. As published december in the Journal of Wound Care

Why many doctors do not acknowledge the added value of wound care solutions, why there is no evidence, why wounds are treated with an underwhelming amount of knowledge, and the consequences emerging out of these and other issues.

It is not meant to be a friendly message, it is meant to drive progress through introspection of the wound care community.

So, if you like it… fine, if you do not like it… even better.

General

What is a wound?

Comment

In order to develop a better understanding of wound medicine, we may have to rethink some of the basic concepts.

Today; the wound. The main question is to make a definition of a wound that is better suited to today’s knowledge and available interventions.

A wound; definition:

Tissue damage resulting from harm due to (usually a combination of) intrinsic and extrinsic physical, chemical, and biological phenomena, breaching the skin is what we call a wound. This leads to two notions:

  1. a wound is a form of tissue damage and
  2. if and how much damage is caused by harm depends on the individual subjected to it.

So the definition of a wound as a breach in the skin is far too simplistic to cover the events. Similarly is the term injury a result and not a cause. Injury is caused by harm. If you focus on the result you will never solve the cause.

Secondly, if you realize a wound is a form of tissue damage, why not focus on tissue damage?  This might help you to treat the wound instead of the lesion. Or better to treat the patient instead of the wound.

General

Do not attribute magical qualities to wound dressings.

Comment

This is a translation of the article published by the Dutch Branche organization for wound care companies.

Harm Jaap Smit is a wound biologist, CEO of BioMedServ and a member of the Wound Care Expert Group of the Netherlands Wound Platform. He also teaches at the Erasmus Medical Center and the Fontys Paramedic university of applied science.  Despite the encouraging developments in recent years, Smit sees that much has remained the same in “woundland”. According to him, the biggest gain can be achieved by making the correct diagnosis earlier.

“I always start the first lecture of the wound care course with the same case. Someone applies a bandage from knee to foot for a wound and then keeps it moist with water from a tea kettle, so I explain to the participants. What actually goes different nowadays, I ask them then. It often remains remarkably quiet, despite the body of practical experience gathered in the lecture hall. Sure, nobody uses a tea kettle anymore to achieve a moist environment. But otherwise, little has changed in the way we treat wounds. And that is telling, since this case dates from 1796. It is also easy to notice that little has changed when you open an average wound cabinet. Most of the products are still the same as they were 25 years ago. Not because no new products are being developed, on the contrary, but because it often proves difficult to incorporate new products into daily practice. ”

“Don’t get me wrong, we have pretty good wound treatment in the Netherlands. Even when you look at things like financing. If you have a problem, we will take care of you, no matter the cost. When I meet with colleagues from abroad I do realize the quality of care here. Still, at many points in the chain there is simply a lack of specialist knowledge in regard to wound care. Whether it concerns general practitioners, home care or medical specialists. No one needs to be blamed for that, it is just something like that has grown historically, but it is the situation we are in now. We all worked hard in recent years to bring about change, but at the moment there is still room for improvement. ”

Wrong conclusions

“Things go wrong in many ways. On the one hand, you have the doctor, who is not able to close a wound for months and then concludes that the dressing does not work. Then a vascular surgeon comes in, sets a proper diagnose, and both observe the wound does close. Here casual observation reinforces the faulty initial conclusion. On the other hand, you see that sometimes there is just too much faith in the products. “Wound care” which begins and ends with the selection of the proper dressing.  So we also should not attribute magical qualities to wound dressings. ”

“Of course, bandages can do a lot for a patient. I recently cut off a piece of my little finger while making a beetroot carpaccio. It is painful and takes quite a while to heal. At such a moment you think about the more serious cases you know. If the right dressing can relieve pain, remove it or make it unnecessary to redress the wound three times a day – that means something for a patient. Yet that is mainly caring, and not necessarily treatment. Keep in mind that although a wound dressing does contribute to faster healing, it is not uncommon for that effect to be masked by all other events happening in a patient with difficult wounds. If you only look at that nurturing aspect, at increasing the quality of life, you run the risk of missing something elsewhere – an infection or a tight vessel – and unintentionally cause new problems.  Conversely, this also applies if you carelessly reject the added value of bandages. “If you only have a hammer, every problem looks like a nail” is a serious challenge in wound care. ”

“In  95 out of 100 wounds; tracing and removing the cause is sufficient. If you have a wound that is difficult to heal, there is a good chance the root cause is an insufficient diagnose. And then there are the many underlying factors, ranging from behavior to (epi)genetic defects. The underlying issues are very difficult to identify. In the Dutch Journal of Wound Care, among others, I have therefore argued for the classification of wounds into five levels. At the lowest level, this is a normal wound without underlying pathology and at the highest level, for example, a wound with molecular pathology. Such a model forces treatment providers to think about the relevance of the interventions to be taken, thereby increasing the effectiveness of the treatment. ”

Costs of dressing materials negligible

“If you take a good look at the Dutch financial landscape, you will see that there is little reason to worry about the availability of dressing materials. There are around 500,000 patients in wound care each year, which together account for a cost of 3.2 billion euros. Within this, the proportion of dressing materials is 88 million euros. Relatively negligible. And the real gain in terms of costs, therefore, are to be found elsewhere

“We all know that the longer a wound exists, the harder it is to close it. If you consider that GPs hold a patient with a wound for an average of thirty weeks and/or home care often lacks specialist knowledge, you will see where the problem lies. It is therefore important that we move towards a system where expertise is more widely available and is deployed faster. Initiatives such as regional expert teams or the certification of wound professionals can play an important role in this. Such a change does not happen from today to tomorrow, but also a foot trip to China starts with the first step. “

Level 3, Level 4

‘WOUND’ – Multi-omics translational research for delayed-healing wounds

Comment

We applied for a NWO perspectief research grant in order to bring wound care to this century.

In the Netherlands over 400.000 patients suffer from delayed-healing wounds. This creates a personal, but also societal burden, of 3.2 billion Euros. This will grow due to increase of elderly individuals in the Netherlands, likewise in the rest of the world.

In 2013, the National Health Care Institute classified complex wounds as a separate condition (or self-contained process). However, wound care didn’t advance much last century. Current focus is on fighting symptoms, like pain and infections. The right challenge however is to elucidate the underlying pathology and find key parameters that make the wound refrain from healing and can function as (bio)markers to control the quality of selected care. They are a starting point for discovering new treatment modalities and the direct application of available, but not yet applied, treatment modalities.

This program breaks away from the conventional approach by combining leading scientific institutes, key clinical wound care professionals and the relevant users in one consortium. We will harness the latest developments from the fields of systems biology, metabolomics, proteomics, genomics, medical- and data analysis. This enables quick implementation and valorisation of the outcomes towards predictive analysis & diagnosis, personalised interventions and innovative tools for clinicians and patients. Such as point of care diagnostic tools and direct application of a novel wound treatment approach, like anti-biofilm or complement modulation therapies.

We identified three R&D lines:

1.Predictive personalized diagnosis; Multiplex omics- and data analysis strategies will reveal early determinators of patient’s wound healing and starting points for development of personalized treatment modalities.

2. Evaluation and quantification of treatment efficiency; Identify biomolecules through a.o. omics that predict treatment efficiency and disclose key factors for improved healing.

3. Identification, research and demonstrations of new interventions and treatments; Interplay between microbiome and immunomodulation will enable novel treatments such as anti-biofilm or anti-complement therapy.

 

Societal challenges (MU)

This program has a perfect fit with the MU ‘Health and healthcare’. It will deliver predictive tools for clinicians, to be continued in targeted personal treatments which can be either preventive, either curative or both. This enables patients to re-participate sooner, or at all, in our society. Since the consortium also consists of a large group of clinicians and users, we can guarantee a fast implementation trajectory for the tools and outcome of this program. This also makes this program an export generator; since the largest amount of e.g. diabetes patients is to be found in the Americas.

Initiators

  • University of Amsterdam (UvA), Swammerdam Institute for Life Sciences – main applicant
  • ErasmusMC, Research Unit Plastic Surgery
  • University of Twente, Medical Cell Biophysics
  • Amsterdam UMC, Plastic Surgery
  • TUDelft, Chemical engineering

OTHER INSTITUTES and USERS  

  • MeanderMC, Surgery
  • IsalaMC, Surgery
  • IkaziaMC, Surgery
  • AlrijneMC, Wound centre
  • Assocation of Dutch Burns Centres
  • MST, Surgery
  • Davinci clinics
  • TNO
  • Dutch Optics Centre

COMPANIES:

  • BioMedServ BV
  • ICap BV
  • VyCAP BV
  • Biocrates Life Sciences AG
  • CZ
  • Zilveren Kruis
  • Menzis
  • VGZ

Key Enabling Technologies (KET)

The KET’s this program addresses are 1) BioTechnology 2) Quantum- and Nanotechnology and 3) Photonics, both with strong links to 4) ICT. For BioTechnology, the chemistry of (complex) wound care is on large parts terra incognita. The program is an example of an integral system biological approach for health where we explicitly use the ‘Omics’ part.

Digital technologies will enable us to harvest, classify and interpret the data from analysis and for diagnosis, as well as for further development of tools and products. Enriched with quantum- and nanotechnologies, one of the proposed outcomes will be an analytic technique for rapid medical analysis of small blood, fluid and tissue samples.

For Photonics, the program will deliver techniques to perform diagnosis with non-invasive photonic hand held devices and advanced image capturing techniques for early diagnostics, such as novel light therapies for wound treatment with a digital therapy assistant.

Public meeting:  

A public meeting will be held on November 18, at the UV

A. Please contact us for more information.

Contact information:  

Drs. Harm Jaap Smit,  nlhjs@biomedserv.com,  +31 6 45444310

(Prof. dr. A.K. (Age) Smilde, A.K.Smilde@uva.nl, 0205255062)

General

Update 15 (+6=21) hindernissen bij de wondgenezing.

Comment

In een vorig artikel hebben ik 15 hindernissen uit een Amerikaans artikel aangehaald.  Ik heb lijst bijgewerkt met gesuggereerde nieuwe hindernissen.  De lijst is niet bedoeld als een publicatie maar als een discussie stuk. Wat vind je ervan, wat kan erbij en wat kan eraf.

Omdat het “leuk” is…..kunnen we een  “leedscore” maken waarbij we aangeven hoeveel leed (op een schaal van 1-10) deze hindernis veroorzaakt?

De 16e hindernis is een van de mooiste, met dank aan Ron Legerstee en Alita Jaspar:  de IKEA mentaliteit. Ik Kan Echt Alles, waarbij menig professional meent alles te kunnen. Leedscore?

De 17e hindernis komt van Kiki Scheepens. Zij droeg een hele belangrijke hindernis aan: communicatie. “In de meest brede zin van de betekenis van het woord. Want daar waar het gecompliceerde wonden betreft is een goede, heldere en duidelijke communicatie tussen zorgprofessionals onderling onmisbaar.”  Blijkbaar behandel je wonden niet in je eentje (tenzij je een IKEA bent) Vaak is de communiatie zowel kwalitatief als kwantitatief onvoldoende.  Leedscore?

Katinka Rutjens kwam de 18e hindernis met het heikele onderwerp van compressie: Zij schreef: “De meest onderschatte verpleegtechnische handeling is vlg mij toepassen van compressie. Bij verschillende been ulcera in verschillende situaties bij verschillende mensen moet je echt verschillende technieken en producten in ACT toepassen! Dit wordt door de meeste niet begrepen en zwaar onderschat. Je kunt een wond nog zo mooi en effectief hebben verzorgd… zonder toegespitste compressie duurt het nog steeds eeuwen voordat ie dicht is. Nadruk moet dus op beide liggen… verder gelden alle andere 15 hindernissen ook voor compressie.” recent onderzoek toont aan dat echt goede compressie niet zo heel veel voorkomt. Leedscore?

De 19e hindernis komt van Ron Legerstee: “Richtlijnen en Protocollen. Het blind volgen daarvan maakt nadenken overbodig, terwijl ons idee ‘alles zeker te weten’ erdoor wordt versterkt.”  Ron heeft helemaal gelijk, ik zeg zelf altijd: “als je je jas ophangt, hang dan niet je hersens ernaast maar neem die mee” Leedscore?

De 20e hindernis komt van Annalyn Garcia. Nou ja het is meer een klaagzang maar ik wil hem jullie niet onthouden: “Too much bureaucracy, too much infos, too much loss of time and wrong choices of products… still we have to go back to the basics…” Leedscore?

De 21e hindernis komt van Ginny Mezei. “De patient is onvoldoende eigenaar van de wond.  Pas als de patient aan het stuur zit gaat het beter.” Gek genoeg is non -compliance één van de voorbeelden waarbij de patient stevig aan het stuur zit. Iets om over na te denken. Leedscore?

De 21e hindernis komt …. misschien wel van jou.

Overigens

Ton Lassing vond twee zaken niet in de haak, 1 een artikel uit verband halen en dan de mij welgevallige punten presenteren. Dat heb ik inderdaad gedaan, maar met toestemming van de auteur. (Altijd wel even vragen). En het doel van het oorspronkelijke artikel was niet het doel van dit artikel, dus net zoals bij het citeren in een artikel, je geeft aan wat in jouw artikel past en waar het vandaan komt, je gaat niet het hele artikel woord voor woord overnemen.

Het tweede punt was dat je beter in een (wetenschappelijk) tijdschrift kunt communiceren want dan blijft je tekst bestaan. Ook daar heeft hij een punt, alleen zie ik dat anders. Als mijn doel is om een punt te maken of iets te beschrijven is een tijdschrift de beste optie. Als je doel is om samen met een groep mensen te communiceren, dan gebruik je daar typisch geen tijdschrift voor maar sociale media en sociale gelegenheden. Waarvan akte.

Hieronder staan de 15 hindernissen uit het vorige artikel.

De 15 hindernissen:

De eerste hindernis die wordt genoemd is inadequate anamnese van de patiënt, de wond en de omgeving van de wond. Nog steeds is onze anamnese niet optimaal, iedereen is van mening dat hij of zij het heel goed doet, maar als dat zo is, hadden we toch echt minder en minder langdurige wonden. Leedscore?

De tweede hindernis is dat de oorzaak van de wond niet wordt aangepakt, ik hoorde laatst weer dat een huisartsen groep heeft besloten om bij beenwonden maar geen enkel-armindex uit te voeren. Het is ook niet ongebruikelijk dat bij presentatie in een gespecialiseerd wondcentrum ineens wel de onderliggende oorzaak wordt ontdekt. Leedscore?

De derde hindernis is het gebruik van geavanceerde producten zonder eigenlijk goed te snappen wat je doet. Zodra je iets anders doet dan de wond bedekken, ga je spelen met de gebeurtenissen in de wond, dan is het heel handig om te weten wat nou precies het effect is van een interventie. Dan hebben we het niet alleen over verbanden. Gewoon proberen is hetzelfde als spaghetti tegen de muur aan het gooien om te kijken wat “al dente” is. Je zou gewoon moeten weten hoe je een wond behandeld. Leedscore?

De vierde hindernis die in het artikel wordt genoemd is dat door de invoer van allerhande formularia je niet meer kunt beschikken over juist dat hulpmiddel wat voor deze patiënt het verschil kan maken. Dan moet je alleen wel zeker weten dat je geen last hebt van de derde hindernis, heel vaak worden ook maar gewoon dure producten ongericht ingezet, de spaghetti methode. Leedscore?

De vijfde hindernis is het geven van onduidelijke aanwijzingen over het te voeren beleid. Daar maakt ze ongeveer iedereen zich schuldig aan, de ene door te zeggen; “doe er maar verbandje op” en de ander door een goede aanwijzing te negeren omdat je het toevallig even druk hebt of omdat je zelf van mening bent dat je het ook goed snapt. Leedscore?

De zesde hindernis bestaat uit het gebruiken van een product zoals het niet bedoeld is. Dit kan zijn dat je op basis van goede gronden een product “off-label” gebruikt. Maar veel vaker wordt er iets op gedaan omdat het bij die andere patiënt ook werkte.  Of omdat je het probleem niet helemaal doorhebt. Of omdat het nu eenmaal zo geleverd is. Leedscore?

De zevende hindernis bestaat uit het gebruik van het verkeerde product, een wond heeft de onhebbelijkheid om ineens meer of minder exsudaat te gaan produceren, dan is het handig als je dat weet en daar je hulpmiddelen op aanpast. En er zijn natuurlijk heel veel andere manieren waarop je het verkeerde product kunt inzetten en die komen allemaal voor. Leedscore?

De achtste hindernis is kosten, kosten gaan voor de baat uit maar al te vaak wordt een wat kostbaarder interventie om financiële redenen niet ingezet, of juist wel, bijvoorbeeld het te snel inzetten van dure (verpleegkundig) specialisten. Overigens is het wel van belang je dure producten alleen maar inzet als je echt begrijpt waar je mee bezig bent, zie hindernis drie. Leedscore?

De negende hindernis is gebrek aan vergoeding, daar weet ik niet zoveel van. Leedscore?

De 10e hindernis is ook weer een pijnlijke, incompetentie bij de behandelaar. In het artikel gaat het zoals volgens mij over incompetentie van medici, niet onbekend in Nederland. Te veel mensen trappen in de val van de gemakkelijke wond. Onder het motto, “if you only have a hammer, every problem looks like a nail” krijgen veel behandelaren wonden eenvoudig dicht met bijvoorbeeld compressietherapie. Dat wil niet zeggen dat het goede wondbehandelaren zijn. Het wil veel vaker zeggen dat je gewoon doet wat je altijd gedaan hebt omdat je daar vaak goede resultaten mee bereikt hebt. Dat is iets heel anders dan, na goede anamnese, een gericht beleid inzetten. Verder zie ook hindernis vijf. Leedscore?

De 11e hindernis is het combineren van producten die elkaar helemaal niet aanvullen, ook daar heb ik niet zo’n helder beeld van maar er zijn vast genoeg professionals die hier hele duidelijke voorbeelden van hebben. Leedscore?

De 12e hindernis is het niet volgen van de aanwijzingen van de producent, recent begreep ik dat het ook in Nederland toch regelmatig voorkomt dat een product niet volgens de aanwijzingen wordt toegepast, met alle gevolgen van dien. Hoe vaak komen we vandaag de dag nog tegen dat een product ondersteboven is aangebracht? Leedscore?

De 13e hindernis is een slechte voorbereiding van het wondbed, ook hier moeten we het dan toch we hebben over onvoldoende debridement en/of bescherming van de wondranden. Vooral niet goed debrideren komt veel vaker voor dan zou moeten. Leedscore?

De 14e hindernis is het niet goed begrijpen van de wetenschap achter het product. Persoonlijk zie ik dit af aan de producten die tegenwoordig veel gebruikt worden, dat zijn toch vaak gewoon verbanden op de wond terwijl de wetenschap zich echt met heel andere dingen bezig houdt. Er zijn heel veel meer interventies die niets met verband te maken hebben maar wel effectief zijn. Alleen zul je daarvoor wel iets meer moeten verdiepen in de gebeurtenissen in de patiënt en in en rond de wond. Leedscore?

De 15e hindernis is een inadequate en verkeerd geplande evaluatie om het effect van het product te evalueren. Het mooiste voorbeeld is natuurlijk als je een hele lastige wond hebt die pas in een aantal maanden gaat sluiten, dan ga je echt niet in twee weken zien of je interventie effect heeft. Het gevolg kan zijn dat je om de zoveel tijd van product wisselt, waarbij vaak steeds ingewikkelder producten worden ingezet die eigenlijk helemaal niet zoveel toevoegen. Leedscore?

Kortom, kunnen we ons eigen Nederlandse lijstje maken?We hebben in Nederland iets van 300-500.000 patiënten op jaarbasis, dat mogen van mij best wat minder worden. Dat lukt alleen als we met z’n allen de discussie over problemen en oplossingen aangaan.

https://www.todayswoundclinic.com/articles/wound-dressing-selection-more-choice#comment-756

Geen categorie

15 hindernissen bij de wondgenezing.

Comment

 

Normaal gesproken ben ik geen fan van todayswoundclinic.com maar deze keer staat er leuk artikeltje op: Wound Dressing Selection Is More Than a Choice. (Link onderaan het artikel)

Ook in dit  artikel ligt de nadruk nog steeds te veel op de keuze van het juiste verband in plaats van de juiste behandeling van de patiënt. Maar er staat een mooi lijstje in van hindernissen die, volgens de auteur, wondgenezing in de weg staan. Deze lijst komt uit Amerika, maar is volgens mij ook in Nederland van toepassing.

In het artikel is er sprake van 15 hindernissen. Hieronder zal ik ze benoemen en waar mogelijk nog prikkelender brengen. Het doel is natuurlijk niet om gelijk te krijgen maar om een, in mijn ogen, nodige discussie te starten. Oftewel, als je het er mee eens bent is het goed, als je het er mee oneens bent is het beter. Als we maar blijven nadenken.

De 15 hindernissen:

De eerste hindernis die wordt genoemd is inadequate anamnese van de patiënt, de wond en de omgeving van de wond. Nog steeds is onze anamnese niet optimaal, iedereen is van mening dat hij of zij het heel goed doet, maar als dat zo is, hadden we toch echt minder en minder langdurige wonden.

De tweede hindernis is dat de oorzaak van de wond niet wordt aangepakt, ik hoorde laatst weer dat een huisartsen groep heeft besloten om bij beenwonden maar geen enkel-armindex uit te voeren. Het is ook niet ongebruikelijk dat bij presentatie in een gespecialiseerd wondcentrum ineens wel de onderliggende oorzaak wordt ontdekt.

De derde hindernis is het gebruik van geavanceerde producten zonder eigenlijk goed te snappen wat je doet. Zodra je iets anders doet dan de wond bedekken, ga je spelen met de gebeurtenissen in de wond, dan is het heel handig om te weten wat nou precies het effect is van een interventie. Dan hebben we het niet alleen over verbanden. Gewoon proberen is hetzelfde als spaghetti tegen de muur aan het gooien om te kijken wat “al dente” is. Je zou gewoon moeten weten hoe je een wond behandeld.

De vierde hindernis die in het artikel wordt genoemd is dat door de invoer van allerhande formularia je niet meer kunt beschikken over juist dat hulpmiddel wat voor deze patiënt het verschil kan maken. Dan moet je alleen wel zeker weten dat je geen last hebt van de derde hindernis, heel vaak worden ook maar gewoon dure producten ongericht ingezet, de spaghetti methode.

De vijfde hindernis is het geven van onduidelijke aanwijzingen over het te voeren beleid. Daar maakt ze ongeveer iedereen zich schuldig aan, de ene door te zeggen; “doe er maar verbandje op” en de ander door een goede aanwijzing te negeren omdat je het toevallig even druk hebt of omdat je zelf van mening bent dat je het ook goed snapt.

De zesde hindernis bestaat uit het gebruiken van een product zoals het niet bedoeld is. Dit kan zijn dat je op basis van goede gronden een product “off-label” gebruikt. Maar veel vaker wordt er iets op gedaan omdat het bij die andere patiënt ook werkte.  Of omdat je het probleem niet helemaal doorhebt. Of omdat het nu eenmaal zo geleverd is.

De zevende hindernis bestaat uit het gebruik van het verkeerde product, een wond heeft de onhebbelijkheid om ineens meer of minder exsudaat te gaan produceren, dan is het handig als je dat weet en daar je hulpmiddelen op aanpast. En er zijn natuurlijk heel veel andere manieren waarop je het verkeerde product kunt inzetten en die komen allemaal voor.

De achtste hindernis is kosten, kosten gaan voor de baat uit maar al te vaak wordt een wat kostbaarder interventie om financiële redenen niet ingezet, of juist wel, bijvoorbeeld het te snel inzetten van dure (verpleegkundig) specialisten. Overigens is het wel van belang je dure producten alleen maar inzet als je echt begrijpt waar we bezig bent, zie hindernis drie.

De negende hindernis is gebrek aan vergoeding, daar weet ik niet zoveel van.

De 10e hindernis is ook weer een pijnlijke, incompetentie bij de behandelaar. In het artikel gaat het zoals volgens mij over incompetentie van medici, niet onbekend in Nederland. Te veel mensen trappen in de val van de gemakkelijke wond. Onder het motto, “if you only have a hammer, every problem looks like a nail” krijgen veel behandelaren wonden eenvoudig dicht met bijvoorbeeld compressietherapie. Dat wil niet zeggen dat het goede wondbehandelaren zijn. Het wil veel vaker zeggen dat je gewoon doet wat je altijd gedaan hebt omdat je daar vaak goede resultaten mee bereikt hebt. Dat is iets heel anders dan, na goede anamnese, een gericht beleid inzetten. Verder zie ook hindernis vijf.

De 11e hindernis is het combineren van producten die elkaar helemaal niet aanvullen, ook daar heb ik niet zo’n helder beeld van maar er zijn vast genoeg professionals die hier hele duidelijke voorbeelden van hebben.

De 12e hindernis is het niet volgen van de aanwijzingen van de producent, recent begreep ik dat het ook in Nederland toch regelmatig voorkomt dat een product niet volgens de aanwijzingen wordt toegepast, met alle gevolgen van dien. Hoe vaak komen we vandaag de dag nog tegen dat een product ondersteboven is aangebracht?

De 13e hindernis is een slechte voorbereiding van het wondbed, ook hier moeten we het dan toch we hebben over onvoldoende debridement en/of bescherming van de wondranden. Vooral niet goed debrideren komt veel vaker voor dan zou moeten.

De 14e hindernis is het niet goed begrijpen van de wetenschap achter het product. Persoonlijk zie ik dit af aan de producten die tegenwoordig veel gebruikt worden, dat zijn toch vaak gewoon verbanden op de wond terwijl de wetenschap zich echt met heel andere dingen bezig houdt. Er zijn heel veel meer interventies die niets met verband te maken hebben maar wel effectief zijn. Alleen zul je daarvoor wel iets meer moeten verdiepen in de gebeurtenissen in de patiënt en in en rond de wond.

De 15e hindernis is een inadequate en verkeerd geplande evaluatie om het effect van het product te evalueren. Het mooiste voorbeeld is natuurlijk als je een hele lastige wond hebt die pas in een aantal maanden gaat sluiten, dan ga je echt niet in twee weken zien of je interventie effect heeft. Het gevolg kan zijn dat je om de zoveel tijd van product wisselt, waarbij vaak steeds ingewikkelder producten worden ingezet die eigenlijk helemaal niet zoveel toevoegen.

Kortom, kunnen we ons eigen Nederlandse lijstje maken?

We hebben in Nederland iets van 300-500.000 patiënten op jaarbasis, dat mogen van mij best wat minder worden. Dat lukt alleen als we met z’n allen de discussie over problemen en oplossingen aangaan.

 

https://www.todayswoundclinic.com/articles/wound-dressing-selection-more-choice#comment-756

General

A few fundamental issues in wound care

2 Comments

Recently I had a conversation with a Dutch wound care biologist, that means a conversation between two wound care biologists, that was fun, for us.

The conversation quickly went to a few of the fundamental issues in wound care. Here are some of the issues we discussed.

The first fundamental issue in wound care is that most people who are trusted to heal wounds are denied the tools to do so. I cannot help but wonder how a home care nurse is able to figure out the details about a complex patient which will allow him or her to produce a proper diagnosis. Following guidelines and using training as provided for home care nurses diagnosis technically impossible. They do not provide the knowledge and skills needed to asses a complex situation. For an example have a look at the differential diagnosis for a leg ulcer. The amount of knowledge needed for proper wound medicine is simply not always available, yet a diabetic wound can spin out of control in hours.

The second fundamental issue in wound care is that most people who are able to understand what is happening in any given wound are simply not interested and as a result lack insight. For instance, a GP often declares that he or she can close most venous leg ulcers by applying a compression bandage, literature gives a very different view on that declaration. And what do they do if their intervention is not enough to solve the problem at hand? This is one of the reasons many wounds heal “miraculously” in the hands of a wound care team after having suffered for almost a year in the hands of a GP (unpublished research). Plus there is no single medical specialist group responsible for wounds, most responsible medical specialists, usually dermatologists or some types of surgeons, are so by choice, not because wound care is an innate part of their field. (check that for pressure ulcers, or more precise force related tissue harm)

The third fundamental issue in wound care is that wound care related randomised clinical trials in a real setting, by definition are not able to produce results, simply because the relevant parameters are not controlled. Thus the results suffer badly from uncontrolled confounding factors. This is one of the ways wound care is different from other medical fields. To expect otherwise is, in the current wound care landscape, mildly put, scientifically doubtful.

The fourth fundamental issue in wound care is that the assessment of intervention outcome by means of randomised trials, which by rule of the third fundamental issue can only provide little or no results, is leading to the scientifically invalid conclusion that the intervention does not have any effect. This can be seen at the difference between “bench” and “bed” research.

The fifth fundamental issue is that the results of randomised trials and meta-analyses are used for policy. Simply looking and comparing numbers without a fundamental understanding of the underlying issues will cause problems.

The sixth fundamental issue in wound care is that we are using wound closure as an outcome, whereas any intervention usually involves only some of the processes in the wound healing cascade.

The seventh fundamental issue in wound care is that we do not undertake any activity to assess the delta and its causes. The wound healing speed should be monitored and plotted, any deviation from the expected wound healing speed has to be investigated. But it is not.

Here we ran out of time otherwise, there would have been many more fundamental issues to be listed. You may agree, which is fine. You may disagree, even better. You may add, which is best.

There are solutions to these fundamental issues, it is not that hard, but it requires some thinking. Our patients deserve that.