Waarom is een wondopleiding soms zo ingewikkeld?

De wondopleiding helpt je als professional bij het beantwoorden van de vraag: wat ga ik nu doen?

In de praktijk lijkt “wat nu” vaak eenvoudig.

Het lijkt erop dat ongeveer 2 à 3% van de Nederlanders zich per jaar met een wond bij de huisarts meldt.  Het zal duidelijk zijn dat de overgrote meerderheid van deze wonden geen probleemwonden zijn. Deze zullen vanzelf genezen, al dan niet geholpen door een geruststellend woord van de huisarts en een pleister.

Een klein gedeelte van de wonden sluit langzamer of zelfs niet. Hiervoor moet toch gekeken worden naar de oorzaak van de wond, of die nog aanwezig is en wat daaraan te doen is. Maar ook hier geldt dat als je de oorzaak weghaalt de wond relatief eenvoudig zal sluiten.

Er kunnen ook problemen ontstaan als gevolg van de wond zelf, er kan sprake zijn van een bacteriële- of schimmelinfectie of oedeem waardoor de wondgenezing wordt gehinderd. Ook dat laat zich eenvoudig oplossen.

Tenslotte zal er nog een kleine groep overblijven waarbij we de oorzaak niet (helemaal) kunnen wegnemen of waarbij we niet goed snappen wat er nu precies gebeurd. Dat zijn dan echt lastige wonden.

Het zal duidelijk zijn dat in de praktijk de meeste wonden eenvoudig te genezen zijn.

“Wat nu” komt neer op een tijdige diagnose en interventie waardoor de problemen als gevolg van de wond zelf niet de kans krijgen zich te ontwikkelen.  In Nederland kunnen meer dan 90% van de bij een huisarts aangeboden wonden binnen een maand gesloten worden.

Je zou haast denken dat een slecht genezende wond niet zou kunnen voorkomen in Nederland. Maar dat is niet waar, al met al zijn er in Nederland toch ergens tussen de 200.000 en 400.000 patiënten die tobben met een wond.

Het is goed mogelijk omdat aantal omlaag te brengen, maar daarvoor zijn kennis, vaardigheden en faciliteiten nodig.

Die patiënten ontstaan door de schijnbare eenvoud van wondbehandeling.  De meeste wonden zijn niet echt een probleem. De vraag over de oorzaak en daarmee de behandeling van een wond is vaak eenvoudig te beantwoorden. Het probleem ontstaat als de vraag niet makkelijk te beantwoorden is, terwijl de behandelaar dat niet doorheeft.

Dan is valse zekerheid (IKEA: ik krijg echt alles dicht) is de moeder van de problemen. Zoals gezegd, de meeste wonden gaan vanzelf dicht, als er een oorzaak is, gaan na het wegnemen daarvan, nog meer wonden vanzelf dicht. Als je dan blijft zitten met een vieze wond met verdikte wondranden is schoonmaken en een flesje jodium in heel veel gevallen ook nog eens afdoende.

Voor deze gevallen heb je dus helemaal geen ingewikkelde wondopleiding nodig, hier volstaat exsudaat management met behulp van je verband en eventueel een antisepticum al dan niet in een verband geïntegreerd.

Dus als je een opleiding hebt waar je leert over algemene oorzaken van een wond en bij welke kleur van de wond je welk verband toe kan passen is dat ruim voldoende. Als kers op de taart krijg je bij zo’n opleiding de fases van de wondgenezing waarna je als “wondverpleegkundige“ het veld in mag.

Daarmee zal je succesvol zijn want, zelfs met een pak gaas en een fles jodium krijg je zo minimaal negen van de tien wonden snel dicht.  Als je dan niet al te kritische vragen aan jezelf stelt is het logisch dat je denkt goed bezig te zijn. En zo ontstaat de IKEA professional.

Die enkele patiënt die dan niet geneest is dan de uitzondering. Helaas een uitzondering die duizenden Nederlanders treft. Een onnodig probleem waarvoor je je kan wapenen.  Maar daarvoor heb je kennis nodig, veel kennis.

Dat is dan een plek waar ik een steentje mag bijdragen. Kennis aanbieden.

Kennis die een individuele behandelaar in staat moet stellen om één simpele vraag te beantwoorden: Wat ga ik nu doen?

Kennis over diagnose en behandelmogelijkheden, maar ook andere kennis. Kennis die veel verder gaat dan de fases van de wondgenezing.

Kennis over meer en diepgravende (maar nog steeds relatief eenvoudige want in lijstjes op te schrijven) zaken als anatomie, fysiologie, microbiologie, comorbiditeiten, labwaarden en medicatie.

Maar voor de wondgeneeskunde heb je ook lastiger kennis nodig. Kennis om te beredeneren, te begrijpen wat er gebeurt, kennis over de regels van het spel. Kennis die nodig is om je waarnemingen in een breder kader te zien; om de analyses in hun onderlinge verband te zien. Dan gaat het over levels, wiskunde, regelkringen, organisatieniveaus, tijdschalen en nog veel meer.

Daarmee wordt je in staat om beter te zien wat er nu werkelijk met je patiënt aan de hand kan zijn. Daarnaast word je beter in staat om de mogelijkheden die jou ter beschikking staan te beoordelen. Daardoor kun je dan gerichter een volgende stap zetten.

Die kennis geeft je ook de beschikking over veel meer mogelijkheden om een interventie te doen. Helaas geeft het ook meer onmogelijkheden want je leert ook dat in de wondgeneeskunde de praktijk achter loopt op de wetenschap.

Het lastige is dat die kennis voor een gemiddelde behandelaar helemaal niet praktisch lijkt. Wat heb je aan groeifactoren, complement, feedback loops, celtypen, afweer en wat al niet meer?  Daar kun je nu nog weinig mee terwijl in de praktijk de keuze van het juiste verband eigenlijk altijd prima werkt.

Dat is altijd weer het lastige, mensen opleiden voor iets wat ze niet nodig denken te hebben, maar wat ondertussen wel het verschil maakt voor veel patiënten. Lastige kennis voor behandelaren die willen snappen wat ze doen.

Behandelaren die weten wanneer “Wat nu?” een pleister en een geruststellend woord is, maar ook wanneer “Wat nu?” iets heel anders is.

15 hindernissen bij de wondgenezing.

 

Normaal gesproken ben ik geen fan van todayswoundclinic.com maar deze keer staat er leuk artikeltje op: Wound Dressing Selection Is More Than a Choice. (Link onderaan het artikel)

Ook in dit  artikel ligt de nadruk nog steeds te veel op de keuze van het juiste verband in plaats van de juiste behandeling van de patiënt. Maar er staat een mooi lijstje in van hindernissen die, volgens de auteur, wondgenezing in de weg staan. Deze lijst komt uit Amerika, maar is volgens mij ook in Nederland van toepassing.

In het artikel is er sprake van 15 hindernissen. Hieronder zal ik ze benoemen en waar mogelijk nog prikkelender brengen. Het doel is natuurlijk niet om gelijk te krijgen maar om een, in mijn ogen, nodige discussie te starten. Oftewel, als je het er mee eens bent is het goed, als je het er mee oneens bent is het beter. Als we maar blijven nadenken.

De 15 hindernissen:

De eerste hindernis die wordt genoemd is inadequate anamnese van de patiënt, de wond en de omgeving van de wond. Nog steeds is onze anamnese niet optimaal, iedereen is van mening dat hij of zij het heel goed doet, maar als dat zo is, hadden we toch echt minder en minder langdurige wonden.

De tweede hindernis is dat de oorzaak van de wond niet wordt aangepakt, ik hoorde laatst weer dat een huisartsen groep heeft besloten om bij beenwonden maar geen enkel-armindex uit te voeren. Het is ook niet ongebruikelijk dat bij presentatie in een gespecialiseerd wondcentrum ineens wel de onderliggende oorzaak wordt ontdekt.

De derde hindernis is het gebruik van geavanceerde producten zonder eigenlijk goed te snappen wat je doet. Zodra je iets anders doet dan de wond bedekken, ga je spelen met de gebeurtenissen in de wond, dan is het heel handig om te weten wat nou precies het effect is van een interventie. Dan hebben we het niet alleen over verbanden. Gewoon proberen is hetzelfde als spaghetti tegen de muur aan het gooien om te kijken wat “al dente” is. Je zou gewoon moeten weten hoe je een wond behandeld.

De vierde hindernis die in het artikel wordt genoemd is dat door de invoer van allerhande formularia je niet meer kunt beschikken over juist dat hulpmiddel wat voor deze patiënt het verschil kan maken. Dan moet je alleen wel zeker weten dat je geen last hebt van de derde hindernis, heel vaak worden ook maar gewoon dure producten ongericht ingezet, de spaghetti methode.

De vijfde hindernis is het geven van onduidelijke aanwijzingen over het te voeren beleid. Daar maakt ze ongeveer iedereen zich schuldig aan, de ene door te zeggen; “doe er maar verbandje op” en de ander door een goede aanwijzing te negeren omdat je het toevallig even druk hebt of omdat je zelf van mening bent dat je het ook goed snapt.

De zesde hindernis bestaat uit het gebruiken van een product zoals het niet bedoeld is. Dit kan zijn dat je op basis van goede gronden een product “off-label” gebruikt. Maar veel vaker wordt er iets op gedaan omdat het bij die andere patiënt ook werkte.  Of omdat je het probleem niet helemaal doorhebt. Of omdat het nu eenmaal zo geleverd is.

De zevende hindernis bestaat uit het gebruik van het verkeerde product, een wond heeft de onhebbelijkheid om ineens meer of minder exsudaat te gaan produceren, dan is het handig als je dat weet en daar je hulpmiddelen op aanpast. En er zijn natuurlijk heel veel andere manieren waarop je het verkeerde product kunt inzetten en die komen allemaal voor.

De achtste hindernis is kosten, kosten gaan voor de baat uit maar al te vaak wordt een wat kostbaarder interventie om financiële redenen niet ingezet, of juist wel, bijvoorbeeld het te snel inzetten van dure (verpleegkundig) specialisten. Overigens is het wel van belang je dure producten alleen maar inzet als je echt begrijpt waar we bezig bent, zie hindernis drie.

De negende hindernis is gebrek aan vergoeding, daar weet ik niet zoveel van.

De 10e hindernis is ook weer een pijnlijke, incompetentie bij de behandelaar. In het artikel gaat het zoals volgens mij over incompetentie van medici, niet onbekend in Nederland. Te veel mensen trappen in de val van de gemakkelijke wond. Onder het motto, “if you only have a hammer, every problem looks like a nail” krijgen veel behandelaren wonden eenvoudig dicht met bijvoorbeeld compressietherapie. Dat wil niet zeggen dat het goede wondbehandelaren zijn. Het wil veel vaker zeggen dat je gewoon doet wat je altijd gedaan hebt omdat je daar vaak goede resultaten mee bereikt hebt. Dat is iets heel anders dan, na goede anamnese, een gericht beleid inzetten. Verder zie ook hindernis vijf.

De 11e hindernis is het combineren van producten die elkaar helemaal niet aanvullen, ook daar heb ik niet zo’n helder beeld van maar er zijn vast genoeg professionals die hier hele duidelijke voorbeelden van hebben.

De 12e hindernis is het niet volgen van de aanwijzingen van de producent, recent begreep ik dat het ook in Nederland toch regelmatig voorkomt dat een product niet volgens de aanwijzingen wordt toegepast, met alle gevolgen van dien. Hoe vaak komen we vandaag de dag nog tegen dat een product ondersteboven is aangebracht?

De 13e hindernis is een slechte voorbereiding van het wondbed, ook hier moeten we het dan toch we hebben over onvoldoende debridement en/of bescherming van de wondranden. Vooral niet goed debrideren komt veel vaker voor dan zou moeten.

De 14e hindernis is het niet goed begrijpen van de wetenschap achter het product. Persoonlijk zie ik dit af aan de producten die tegenwoordig veel gebruikt worden, dat zijn toch vaak gewoon verbanden op de wond terwijl de wetenschap zich echt met heel andere dingen bezig houdt. Er zijn heel veel meer interventies die niets met verband te maken hebben maar wel effectief zijn. Alleen zul je daarvoor wel iets meer moeten verdiepen in de gebeurtenissen in de patiënt en in en rond de wond.

De 15e hindernis is een inadequate en verkeerd geplande evaluatie om het effect van het product te evalueren. Het mooiste voorbeeld is natuurlijk als je een hele lastige wond hebt die pas in een aantal maanden gaat sluiten, dan ga je echt niet in twee weken zien of je interventie effect heeft. Het gevolg kan zijn dat je om de zoveel tijd van product wisselt, waarbij vaak steeds ingewikkelder producten worden ingezet die eigenlijk helemaal niet zoveel toevoegen.

Kortom, kunnen we ons eigen Nederlandse lijstje maken?

We hebben in Nederland iets van 300-500.000 patiënten op jaarbasis, dat mogen van mij best wat minder worden. Dat lukt alleen als we met z’n allen de discussie over problemen en oplossingen aangaan.

 

https://www.todayswoundclinic.com/articles/wound-dressing-selection-more-choice#comment-756

Morgen weer een training

Morgen mag ik weer een training voor de Buurtzorg verpleegkundigen verzorgen. Mijn taak is om ze in te leiden in de biologie van de wondgeneeskunde. Het is een enorme uitdaging om in een paar uur (gelukkig is die tijd er) niet alleen uit te leggen wat er gebeurt (4 fasen) maar ook hoe en waarom het gaat zoals het gaat. Gelukkig kan dat ook zonder al te veel wis-, natuur- en scheikunde. Maar dan nog is het veel en ingewikkeld.

Met een bredere wetenschappelijke inleiding krijgen ze een inkijkje in wat er werkelijk gebeurt in een complexe wond en kunnen ze uitleggen (en berekenen) waarom de de effecten van bijvoorbeeld topicale wondbehandeling niet of zelden aantoonbaar zijn in de praktijk (de schijnbare Cochrane vs Winter paradox). Dat leert je meteen ook wat je wel kunt doen en erger nog, wat je zou willen doen maar wat niet kan.

Ik hoop dat ze begrijpen hoe ze de effectiviteit van hun handelen kunnen verbeteren, al was het maar om de effectiviteit van “vochtig behandelen” en andere interventies te verhogen.

Het is een inleiding, het is basale wetenschap van de wondgenezing, ik kan in een halve dag niet iemand van “verbandplakker”(en dat deze studenten zeker niet, heb ik gemerkt) tot “wondbehandelaar” transformeren. Het is lastige stof en een andere manier van denken. Dat is tijdens de training nog te volgen maar ik weet dat het daarna lastig wordt. Ingewikkelde zaken zo uitleggen dat men het snapt en onthoudt is lastig maar ik probeer het wel, met vallen en opstaan, omdat ik denk dat het nodig is.

 

Harm jaap

P.s. laat nog even weten wat volgens jou een verpleegkundige, medicus, paramedicus of een andere professional zou moeten kunnen en weten om wonden te mogen behandelen.

Jaarlijks 18.000 dodelijke decubitus slachtoffers in Nederland?

In een BBC bericht staat dit: “Pressure sores kill 60,000 people a year and cost the NHS £2.1bn annually.” Als we dit naar Nederland vertalen, het Verenigd Koninkrijk heeft 55 miljoen inwoners en Nederland heeft er 17 miljoen.  (ongeveer 0,3x Engeland.) Dat zou betekenen dat er in Nederland 18.000 personen per jaar overlijden aan decubitus wonden. Waarbij de kosten dan op ongeveer 700 miljoen euro op jaarbasis uitkomen.

Ik denk dat de kosten wel kloppen. Het CAPgemini rapport (Capgemini Consulting, Innovatie van complexe wondzorg.  2014) komt zelfs veel hoger uit.

Het aantal slachtoffers klopt denk ik niet, dat zal (veel) lager liggen. (Al was het maar omdat ik dat altijd aan professionals vraag)

Zo’n bericht roept wel vragen op. Om te beginnen is het onduidelijk waar het getal vandaan komt. Als het uit het hoofd van een overijverige medewerker van het bedrijf komt (wat niet onmogelijk is) snap ik niet waarom professor Moore en de BBC er in mee gaan. Maar waar rook is, is vuur en als het getal wel “hard” is hebben we hier een probleem.

Maar dat is niet het echte probleem.

Het echte probleem is dat een wond als doodsoorzaak bijna niet te vinden is in de Nederlandse statistiek. ( Capgemini Consulting, Innovatie van complexe wondzorg.  2014)

We zijn in Nederland blijkbaar van mening dat je aan wonden niet doodgaat. (Anders had er wel ergens een getal in de statistiek gestaan).

Maar als in het Verenigd Koninkrijk 60.000 decubitus doden worden geteld, waarom tellen we er in Nederland dan 0? Het zijn er trouwens geen nul, ik sprak laatst ook nog iemand die ervan overtuigt was dat er in Nederland niemand aan decubitus overlijdt. Dat wil zeggen, tot een overstap naar een andere instelling. Toen is de overtuiging 180 graden gedraaid. Dus ja, ook in Nederland overlijden mensen aan decubitus en ja er is kwaliteitsverschil.

Maar hoeveel weten we dus niet. En het lijkt erop dat we het ook niet willen weten (lees; een wond is een complicatie en geen indicatie), want als er ineens 18.000 of 1.800 doden blijken te zijn kun je niet op je handen blijven zitten. En dat geeft gedoe.

Behalve cijfermatig is ook onze kennis en kunde van chronische wonden onder de maat waardoor bijvoorbeeld CZ genoodzaakt wordt om op waarde (goedkope verbandjes en onderbetaalde thuiszorg) in plaats van kwaliteit (minder wonden) wondzorg in te kopen. (zie p7 Waardegedreven zorginkoop bij complexe wonden) .

Toch jammer, dat je op waarde moet inkopen terwijl de echte besparingen op kwaliteit te halen zijn. Ik neem aan dat ze daar bij CZ ook niet trots op zijn.

Conclusie:

Een wond wordt in Nederland niet als een probleem gezien. Ook niet als het jaarlijks honderden miljoenen kost en in Engeland blijkbaar tienduizenden slachtoffers eist.

We vinden het wel best zo…

Harm Jaap

 

Ref:

 

Bij vragen kun je gewoon mailen  (harmjsmit-at-gmail.com) of bellen (0645444310)

 

Waarom je wonddiagnose begint met de postcode.

Dit is een level 1 dingetje.

Zoals elke dag, komt er iemand je poli op met een wond. Dan moet je vaststellen wat er aan de hand is. Dat betekent dat je mag nagaan wat voor wond het is en wat je behandelmogelijkheden zijn. Gek genoeg bepalen de behandelmogelijkheden in hoeverre je behandeling kans van slagen heeft.

Is de wond überhaupt wel te behandelen?

De reden dat de patiënt naar jou toekomt betekent dat iemand anders denkt dat hij of zij niet de optimale behandeling kan bieden. Het kan zijn dat de diagnose niet klopt. Dit zou in Nederland niet te vaak mogen gebeuren maar helaas is de praktijk nog te vaak anders.

De tweede reden is dat de behandeling niet aanslaat. Waarom slaat de behandeling niet aan?

In Nederland bestaat de initiële behandeling uit het toepassen van een wond / compressie verband. Dat zou in 90% van de gevallen afdoende moeten zijn. Toch gaat de wond, vaker dan zou mogen, niet dicht. Dus als de “normale behandeling”  niet werkt is er iets bijzonders aan de hand. Meer dan je zou verwachten heeft dat te maken met het opvolgen van de adviezen van de professional door de patiënt.

Trekt u goede schoenen aan, beweegt u voldoende, verwisselt u het verband op tijd, slaapt u goed genoeg, eet u goed wel goed, belt u als het niet lukt?

Daar wringt vaak de schoen. Ondanks alle goede bedoelingen lukt het de patiënt niet om de adviezen op de volgen.

Nu wordt het interessant.

Uit recent obesitas onderzoek blijken de te dikke kinderen vaak bij elkaar in de wijk wonen. Het is zelfs zo dat de wijk belangrijker voor het ontstaan van overgewicht is de andere factoren! Niet alleen voor obesitas is dat zo, ook voor diabetes. Dus als iemand te dik is of diabetes heeft kan de omgeving waar je woont een hele belangrijke oorzaak zijn van het ontstaan en in stand houden van obesitas of non-compliance. Helaas zijn dat vaak de achterstandswijken.

Dat betekent dus dat de omgeving veel belangrijker is dan we dachten. Het wordt nu wel heel oneerlijk om tegen iemand te zeggen dat adviezen niet opvolgen, te dik of ziek zijn een keuze is. Dat is hetzelfde als zeggen dat arm zijn een bewuste keuze is. Soms is het niet anders.

Dat geldt dus ook voor jouw patiënt. Doen wat de verpleegkundige of dokter vraagt lijkt een keuze van de patiënt maar is dat dus niet altijd.

Dat betekent dat de postcode heel bepalend kan zijn in wat je van iemand kunt verwachten. En bovendien op een manier die je niet verwacht.

Dat het voor jou makkelijk is om goede schoenen te dragen, voldoende te bewegen en al die andere zaken te doen om de genezing te bespoedigen is geen enkele reden om aan te nemen dat dat voor jouw patiënt ook maar in de buurt komt van een keuze. Compliance, of het gebrek daaraan is, dus veel vaker dan je dacht, geen keuze maar een feit.

Daarmee geeft de postcode een belangrijke aanwijzing over de mogelijkheden tot compliance. Vaak bepaald compliance je behandelmogelijkheden, soms meer dan de wond.

Uiteraard is dit maar één aspect van alle zaken waar je mee te maken hebt. Het maakt wel duidelijk dat een, op het eerste gezicht logische, redenatie wel eens niet kan kloppen. Iets om rekening mee te houden.

Zo zijn er nog een paar zaken om rekening mee te houden in een (level 1) diagnose.

 

Referenties:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28164370

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445431

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2789291/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510620

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27319322

4 Redenen voor celdood

Voor de genezing van wonden is vijfennegentig van de honderd keer het ontdekken en wegnemen van de oorzaak voldoende. Als dat niet lukt kan een chronische wond ontstaan. Om dan gericht te kunnen interveniëren is sterk vereenvoudigde kennis van enkele processen op celniveau handig. Ik merk op nascholingen dat die kennis veel inzicht oplevert.

Basaal in het ontstaan en genezen van wonden is inzicht in de manier waarop cellen omgaan met stress. In de meeste wonden is in de wond rand geen abrupte overgang van gezond weefsel naar necrose maar is er een zone waarin de omstandigheden voor cellen steeds slechter worden. Die zone is onder te verdelen in een gezond deel, een deel onder stress, een deel wat herstelbaar schade heeft en een deel wat onherstelbare schade heeft. Deze zone indeling is voor ieder type weefsel anders waardoor bijvoorbeeld een ondermijning kan ontstaan doordat een onderliggend weefsel al onherstelbaar schade kent terwijl de schade van het bovenliggend weefsel nog herstelbaar is.

Cel-stress en -schade ontstaat vaak door de inwerking van krachten op het weefsel, zuurstofgebrek en/of gebrek aan voedingsstoffen. Stress en schade kunnen leiden tot celdood, de meest voorkomende manier van celdood is echter apoptose, geprogrammeerde celdood waarbij het lichaam ervoor kiest om cellen op te ruimen.

De inwerking van krachten op cellen leidt tot druk, trek- en schuifkrachten. Drukverhoging kan leiden tot het lek raken van de celmembraan, trekkrachten kunnen leiden tot het scheuren van cellen en schuifkrachten kunnen dat allebei doen. Bij de inwerking van krachten op cel lijkt druk de grootste oorzaak van problemen maar dat is waarschijnlijk niet het geval. Weefsels zijn vaak anisotroop is, dat betekent dat ze niet even sterk zijn in alle richtingen. Veel weefsels hebben een speciale constructie om krachten uit een bepaalde richting te verwerken. Als er uit een “verkeerde” richting aan een cel of weefsel wordt geduwd of getrokken kan zij gemakkelijk vervormen en beschadigen. Daarnaast leidt grotere vervorming vaak tot het lekken van de celmembraan waardoor er calciumionen in de cel komen wat direct leidt tot problemen[1,2]. De cel meet de krachten die op haar inspelen met de hulp van de celkern[3], daarmee kan ze vaststellen hoe groot de stress en schade is en reageren.

De beschikbaarheid van zuurstof kan ook voor problemen zorgen. Een humane cel is voor de zuurstofvoorziening vrijwel volledig afhankelijk van hemoglobine. Als een cel niet langer door rode bloedlichaampjes van zuurstof kan worden voorzien zal zij sterven. Problemen met zuurstof leiden op het algemeen tot problemen in het mitochondrion. Als een cel zuurstoftekort heeft zal het mitochondrion hierop reageren met aangepaste processen voor het blijven produceren van energie waarbij ook de reactieve zuurstofdeeltjes en stikstofoxiden ontstaan. Deze reactieve stoffen vertellen de cel en haar omgeving dat er sprake is van (oxidatieve) stress. Om dat te veel reactieve zuurstofdeeltjes leiden tot cel schade zorgen deze stoffen ook voor het activeren van het immuunsysteem zodat eventueel niet meer levensvatbare cellen worden opgeruimd. Hierdoor kan het weefsel ook met minder zuurstof blijven functioneren[4].

Gebrek aan bouw en brandstoffen kunnen het metabolisme in de cel verstoren waardoor een cel moeite krijgt om zichzelf in stand te houden. Hierbij wordt vooral de werking van het endoplasmatisch reticulum verstoord.

Het endoplasmatisch reticulum is belangrijk het cel metabolisme. Het heeft de rol van een chemische fabriek. Als het endoplasmatisch reticulum niet langer in staat is om haar werkzaamheden goed uit te voeren spreekt men van endoplasmatisch reticulum stress (ER-stress)[5].

Als nu een cel problemen krijgt door krachten, zuurstofgebrek of gebrek aan bouwstoffen, worden er allerlei stoffen in de cel geproduceerd die, als problemen groot zijn, de samenwerking van de celkern, de mitochondria en het endoplasmatisch reticulum verder verstoren[2]. Het is natuurlijk in het belang van een cel om ervoor te zorgen dat de omgeving weet van de problemen. De cel gaat signalen uitzenden waardoor omliggende cellen kunnen reageren. Deze signalen zijn heel specifiek zodat de omliggende cellen en de rest van het lichaam vrij nauwkeurig weten wat de problemen zijn[6,7].

Cellen zitten samen in een weefsel, om de kwaliteit van het weefsel in stand te houden is het zinvol zijn om cellen die niet goed functioneren op te ruimen. Dit is de meest voorkomende reden van celdood. Een cel wordt opgeruimd als zij versleten of beschadigd is, als zijn niet goed functioneert of als de huidige functionaliteit niet meer nodig is. Het lichaam ruimt cellen het liefst op een gecontroleerde manier op waarbij de cellen netjes worden afgebroken en gerecycled, apoptose. Als cellen niet netjes worden opgeruimd maar uiteen vallen spreekt men van necrose, ongecontroleerde celdood wat leidt tot het tot het vrijkomen van cel restanten in het weefsel. Deze resten die wijzen op ongecontroleerde processen te hebben een sterke signaalfunctie, dit zijn de zogenoemde damps en pamps (damage-associated molecular patterns en pathogen-associated molecular patterns).

Omdat de aanwezigheid van deze signalen wijst op ongecontroleerde omstandigheden reageert het lichaam hier met een sterke immuunrespons op. Zowel apoptose als necrose kennen een aantal varianten[8].

Het zal duidelijk zijn dat een cel niet meteen overlijdt aan druk, zuurstofgebrek of gebrek aan bouwstoffen. Op praktische gronden is een indeling te maken in stress (geen schade, eng stress) – verwonding (herstelbaar, eng injury) – schade (onherstelbaar – eng damage). Voor stress is geen regeneratie nodig, verwond weefsel is in principe volledig te regenereren, alleen beschadigd weefsel wordt niet volledig geregenereerd maar de belangrijkste functies worden hersteld. Overigens is het aangedane gebied dus vaak groter dan de wond zelf, op het oog vitaal weefsel hoeft dat niet te zijn.

Weefsel kan door zich snel aan te passen onder moeilijke omstandigheden overleven. Het lichaam houdt daarbij zorgvuldig de gebeurtenissen in de gaten en zal op basis van de signalen reageren. Het kan dan op korte termijn bijvoorbeeld cellen met signaalstoffen aansturen om met deze met minder zuurstof om te laten gaan, een bloedvat open te zetten of een immuunreactie te starten, op lange termijn kan het het weefsel aanpassen door bijvoorbeeld andere structuren te laten ontstaan. (extra bloedvaten om een tekort aan bloed te compenseren of collageen oriëntatie veranderen.)

Ongeacht hoe een wond is ontstaan, in het wondbed is door gebrek aan perfusie altijd sprake van tekorten aan zuurstof en bouwstenen, daarnaast is de extracellulaire structuur aan het wondoppervlak vaak verstoord waardoor ook veel vervorming van cellen optreedt. De structuren waarmee het lichaam normaal gesproken de toestand van het weefsel analyseert zoals sensoren, vaten en zenuwen ook beschadigd. De cellen rond om het wondbed, en dat is meer dan een paar millimeter, hebben door de schade aan het weefsel veel stress. Het zal duidelijk zijn dat beschadigde weefsels, structuren en cellen allemaal signalen uitzenden, deze kakofonie verstoord de communicatie tussen cellen en weefsels. Onder normale omstandigheden, dat wil zeggen in een jongere patiënt, zijn die problemen goed te hanteren. Zodra de wond groter en/of complexer is of de patiënt meer pathologie heeft kunnen de normaal soepel lopende processen voor de aanmaak van nieuw weefsel ineens niet meer soepel verlopen[9,10]. Sterker nog het kan zo zijn dat door “communicatiefouten” signalen verkeerd worden afgegeven of geïnterpreteerd. Dat lijkt wat abstract maar in de praktijk heet dat een chronische wond. Een niet goed aangestuurde ontstekingsreactie kan bijvoorbeeld tot dusdanig veel extra schade in het wondbed leiden dat de daarbij ontstane damps de (mogelijk steriele) ontsteking alleen maar verder aanjagen. Door het te laat reageren op zuurstofgebrek blijven bloedvaten soms te lang open staan waardoor reperfusion injury[11,12] kan ontstaan wat weer tot schade ergens anders in het lichaam kan leiden[13]. En door een wirwar aan signalen weten bijvoorbeeld stamcellen niet goed wat te doen. En dit zijn maar een paar van de vele oorzaken van een chronische wond.

Hoewel de onderliggende pathologie vaak verschillend is, kent de problematiek van chronische wonden op cel en weefselniveau verrassende overeenkomsten. Bovendien zijn veel van deze processen te beïnvloeden. Helaas ontbreekt het op de werkvloer vaak aan voldoende kennis over mogelijke interventies, bijvoorbeeld over pentoxifylline [14–16]. Er zijn nog tientallen gedocumenteerde medische interventies, zoals in dit voorbeeld pentoxifylline[16–18], beschikbaar. Ook op de andere 4 levels in de wondzorg is veel bekend.

Er is nog veel te ontdekken, gelukkig is ook veel nu al beschikbaar, het moet nog wel de werkvloer bereiken.

 

Literatuur:

1         Carafoli E, Krebs J. Why calcium? How calcium became the best communicator. J Biol Chem 2016;291:20849–57. doi:10.1074/jbc.R116.735894
2         Hill S, Van Remmen H. Mitochondrial stress signaling in longevity: A new role for mitochondrial function in aging. Redox Biol 2014;2:936–44. doi:10.1016/j.redox.2014.07.005
3         Belaadi N, Aureille J, Guilluy C. Under Pressure: Mechanical Stress Management in the Nucleus. Cells 2016;5:27. doi:10.3390/cells5020027
4         Schieber M, Chandel NS. ROS function in redox signaling and oxidative stress. Curr Biol 2014;24:R453–62. doi:10.1016/j.cub.2014.03.034
5         van Vliet AR, Agostinis P. When under pressure, get closer: PERKing up membrane contact sites during ER stress. Biochem Soc Trans 2016;44:499–504. doi:10.1042/BST20150272
6         Krebs J, Agellon LB, Michalak M. Ca2+ homeostasis and endoplasmic reticulum (ER) stress: An integrated view of calcium signaling. Biochem Biophys Res Commun 2015;460:114–21. doi:10.1016/j.bbrc.2015.02.004
7         Elks PM, Renshaw S a, Meijer AH, et al. Exploring the HIFs, buts and maybes of hypoxia signalling in disease: lessons from zebrafish models. Dis Model Mech 2015;8:1349–60. doi:10.1242/dmm.021865
8         Nikoletopoulou V, Markaki M, Palikaras K, et al. Crosstalk between apoptosis, necrosis and autophagy. Biochim Biophys Acta – Mol Cell Res 2013;1833:3448–59. doi:10.1016/j.bbamcr.2013.06.001
9         van Beek JHGM, Kirkwood TBL, Bassingthwaighte JB. Understanding the physiology of the ageing individual: computational modelling of changes in metabolism and endurance. Interface Focus 2016;6:20150079. doi:10.1098/rsfs.2015.0079
10       Yin F, Sancheti H, Liu Z, et al. Mitochondrial function in ageing: coordination with signalling and transcriptional pathways. J Physiol 2015;0:n/a-n/a. doi:10.1113/JP270541
11       Manson PN, Anthenelli RM, Im MJ, et al. The role of oxygen-free radicals in ischemic tissue injury in island skin flaps. Ann Surg 1983;198:87–90. doi:10.1097/00000658-198307000-00017
12       Lejay A, Meyer A, Schlagowski AI, et al. Mitochondria: Mitochondrial participation in ischemia-reperfusion injury in skeletal muscle. Int J Biochem Cell Biol 2014;50:101–5. doi:10.1016/j.biocel.2014.02.013
13       Mansour Z, Charles AL, Kindo M, et al. Remote effects of lower limb ischemia-reperfusion: Impaired lung, unchanged liver, and stimulated kidney oxidative capacities. Biomed Res Int 2014;2014. doi:10.1155/2014/392390
14       Sharma K, Ishaq M, Sharma G, et al. Pentoxifylline triggers autophagy via ER stress response that interferes with Pentoxifylline induced apoptosis in human melanoma cells. Biochem Pharmacol 2016;103:17–28. doi:10.1016/j.bcp.2015.12.018
15       Sharma R, Randhawa PK, Singh N, et al. Bradykinin in ischemic conditioning-induced tissue protection: Evidences and possible mechanisms. Eur J Pharmacol 2015;768:58–70. doi:10.1016/j.ejphar.2015.10.029
16       Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review. Lancet 2002;359:1550–4. doi:10.1016/S0140-6736(02)08513-6
17       Jull AB, Arroll B, Parag V, et al. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers ( Review ). Cochrane database Syst Rev 2012;12:CD001733. doi:10.1002/14651858.CD001733.pub3
18       Falanga V, Fujitani RM, Diaz C, et al. Systemic treatment of venous leg ulcers with high doses of pentoxifylline: efficacy in a randomized, placebo-controlled trial. Wound Repair Regen 1999;7:208–13.

 

Zenuwen en wondgenezing

Tijdens de Buurtzorg training werd gevraagd naar de relatie tussen wondgenezing en innervatie.

Uiteraard kom ik daar graag op terug.

Het is een hele goede vraag die voor velen een heel nieuw gebied in de wondgenezing blootlegt.

Het lijkt erop dat angiopathie leidt tot neuropathie. En we weten dat zenuwen en neuropathie een rol hebben in het ontstaan van wonden. (zie onder)

neuropathie

Maar de rol bij de genezing van wonden is minder bekend. Het verhaal begint bij de amfibie. Bij amfibieën is volledige regeneratie mogelijk. Maar alleen met goede innervatie. Zonder zenuwen en geen  nieuwe ledematen.1

Foetaal weefsel kan ook goed regenereren.  Bij ongeboren lammetjes is een normaal wondje na enkele dagen  al 14% kleiner. Als je bij een ongeboren lammetjes de zenuwen doorsnijdt is de wond in dezelfde tijd dan juist 60% groter geworden. Ergens is dit wel logisch omdat je voor wondcontractie spiercellen (myofibroblasten) gebruikt en spiercellen worden nu eenmaal vaak aangestuurd door zenuwen.2

Het zijn echter niet alleen de myofibroblasten die niet goed functioneren als een (gevoels)zenuw niet functioneert. De regulatie van celdeling en celdood wordt voor een deel ook door zenuwen uitgevoerd. Bij neuropathie kan teveel granulatie weefsel ontstaat wat leidt tot een vergrote wond en een groter litteken.

Het gaat nog verder, zoals bekend regenereren nagels en vingertopjes wel, ook bij mensen. Dwz afhankelijk van je leeftijd en hoeveel weefsel er weg is. Bij muizen is ontdekt dat dat gebeurt omdat er een blastema wordt gevormd, een soort groeikern van mesenchym cellen.4 Deze groeikern komt heel veel voor in de natuur, zowel bij planten als dieren.

Deze blastema groeit alleen maar als hij voorzien is van zenuwen, als dat niet lukt zal de nagel niet regenereren bij de muis en mogelijk ook bij de mens, maar daar kon ik geen verslag van vinden.5  Wel dit plaatje.eh50341a54

In de diabetische huid zijn de zenuwen soms ook beschadigd, dit is een van de redenen waarom “diabetische” wondgenezing minder goed verlooptZo’n huid is vaak droog en schilferig en re-epithelialiseerd sub-optimaal.

Een ander gevolg is het niet of minder optreden van vasodilatatie.

Bij een bepaalde groep patiënten is het heel duidelijk dat zenuwen een rol hebben in de wondgenezing. Alle onderzoeken kwamen op gang toen zag dat dwarslaesiepatiënten veel slechtere wondgenezing hadden “voorbij” de laesie in het ruggenmerg.7

Bij deze groep patiënten werd dus snel duidelijk dat zenuwen een rol hebben in de wondgenezing.

Al met al lijkt het zo te zijn dat de zogenaamde C-zenuwvezels (waarmee ook pijnprikkels worden getransporteerd) belangrijk te zijn voor een goed verloop van de wondgenezing. Ze spelen een rol in de directe aansturing van cellen maar zijn ook organisatorisch belangrijk omdat de neuromediatoren een aantal rollen in de regeneratie van weefsel spelen. Ook hebben de zenuwvezels een effect op proliferatie van bijvoorbeeld myofibroblasten.8

neuromediators

Bij zenuwdegeneratie ontstaan dus grotere littekens,  wordt meer granulatie weefsel aangemaakt, ontstaat vertraagde re-epithelialisatie, verminderde contractie, minder vasodilatatie en langzamere proliferatie. Dat los je niet op met een verband.  Het goede nieuws is dat de aanmaak van dit type zenuwweefsel mogelijk met behulp van geneesmiddelen en elektriciteit gestimuleerd kan worden.9

Dus ja, de innervatie van het wondbed heeft invloed op de wondgenezing. Meer dan je zou denken.

  • s je een opmerking hebt hoor ik het graag, dan kan ik weer wat leren.
  • Als je een vraag hebt hoor ik het graag, kan ik weer wat uitzoeken.
  • Als je het oneens bent kunnen we discussieren, komen we allebei verder.

#proudtobeabiologist

referenties:

  1. Cannata, S. M., Bagni, C., Bernardini, S., Christen, B. & Filoni, S. Nerve-independence of limb regeneration in larval Xenopus laevis is correlated to the level of fgf-2 mRNA expression in limb tissues. Dev. Biol. 231, 436–446 (2001).
  2. Stelnicki, E. J. et al. Nerve dependency in scarless fetal wound healing. Plast. Reconstr. Surg. 105, 140–7 (2000).
  3. Smith, P. G. & Liu, M. Impaired cutaneous wound healing after sensory denervation in developing rats: Effects on cell proliferation and apoptosis. Cell Tissue Res. 307, 281–291 (2002).
  4. Neufeld, D. A. Partial blastema formation after amputation in adult mice. J. Exp. Zool. 212, 31–36 (1980).
  5. Takeo, M. et al. Wnt activation in nail epithelium couples nail growth to digit regeneration. Nature 499, 228–232 (2013).
  6. Spenny, M. L. et al. Neutral endopeptidase inhibition in diabetic wound repair. Wound Repair Regen. 10, 295–301 (2002).
  7. Basson, M. D. & Burney, R. E. Defective wound healing in patients with paraplegia and quadriplegia. Surg. Gynecol. Obstet. 155, 9–12 (1982).
  8. Ashrafi, M., Baguneid, M. & Bayat, A. The Role of Neuromediators and Innervation in Cutaneous Wound Healing. Acta Derm. Venereol. (2014). doi:10.2340/00015555-2321
  9. Kao, C. H. et al. High-frequency electrical stimulation can be a complementary therapy to promote nerve regeneration in diabetic rats. PLoS One 8, (2013).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sponzen en wondgenezing, 3 observaties

Als je te maken hebt met zo iets ingewikkelds als wondgenezing kan een simpeler model organisme interessante informatie opleveren. Zeesponzen zijn zo’n model, ze hebben een hele eenvoudige structuur maar kunnen toch heel goed regenereren. Het is best leuk om daar eens naar te kijken.

Dat model levert de volgende 3 observaties over de menselijke wondgenezing op.

  1. Te verwachten overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.
  2. Niet direct voor de hand liggende overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.
  3. Sommige punten zouden moeten overeenkomen maar zijn bij de mens niet bekend, dit levert aanwijzingen voor onderzoek.

 

sponge2

Hier moet wel worden opgemerkt dat het rechtstreeks doorvertalen van fenomenen in proefdieren naar mensen niet eenvoudig is.

Een spons bestaat uit buitenlaag van pinacocytes en choanocytes die een soortgelijke functie hebben als het huid epitheel van complexere dieren. Deze buitenlaag bedekt een gelatineus lichaam waar de cellen vrijelijk in kunnen bewegen.  Ook hebben ze een eenvoudig skelet, dat skelet heeft zijn naam gegeven, de spons. Sponzen hebben geen zenuwen maar reageren (bewegen) wel op hun omgeving met behulp van neurotransmitters. (https://en.wikipedia.org/wiki/Sponge) voor de regeneratie van sponzen spelen eigenlijk maar 2 typen cellen een belangrijke rol, cellen die de matrix (collageen) kunnen vormen (collencytes) en een soort stamcellen die zich kunnen ontwikkelen in andere cellen (archeocytes).

Dus grofweg hebben we hier een eenvoudig organisme met een huid, een binnenkant en een eenvoudig skelet. De overeenkomsten in regeneratie tussen dit zeer eenvoudige systeem en de menselijke wondgenezing zijn toch wel opmerkelijk1,2,3,4. Dat verteld iets over de evolutionair oudere processen bij wondgenezing

Te verwachten overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.

  • De strategieën voor wondgenezing zijn gericht op het zo snel mogelijk sluiten van de wond. Dit is om te voorkomen dat er biofilm in de wond ontstaat.
  • Genotype is belangrijk, bij duidelijk genetisch verschillende sponzen verloopt de regeneratie ook anders. Het proces wordt dus voor een deel door het DNA gereguleerd.
  • De grootte van de wond is belangrijk, grote wonden genezen dan kleine wonden. Niet alleen absoluut maar ook relatief.
  • Wond diepte is van belang, als er meer soorten weefsel zijn aangedaan zoals dieper weefsel en skelet elementen genezende wonden langzamer.
  • De plaats van de wond is van belang. Distale wonden genezen makkelijker dan wonden op de basis van het dier. Er is een verband tussen het gemak waarmee materialen voor regeneratie kunnen worden aan en afgevoerd en de snelheid van genezing. Metabool actieve gebieden genezen sneller.
  • De watertemperatuur is van belang, een hogere temperatuur maakt dat het metabolisme sneller kan draaien.  Als het metabolisme sneller werkt is de regeneratie ook sneller.
  • De beschikbaarheid van voedsel; als meer voedsel beschikbaar is zijn er ook meer nutriënten beschikbaar voor regeneratie.
  • Sediment is van belang, hoe viezer de omgeving hoe meer sediment in de wond kan vallen. Het opruimen van sediment uit de wond kost energie en deze energie is dan niet beschikbaar voor de regeneratie.
  • Historie, sponzen die eerder een wond hebben gehad zijn veel gevoeliger voor het krijgen van nieuwe wonden. Het hebben van een wond verhoogt de kans op een nieuwe wond.

 

Niet direct voor de hand liggende overeenkomsten tussen regeneratie bij mensen en sponzen.

  • Leeftijd is belangrijk, hoe ouder het weefsel hoe moeilijker de regeneratie verloopt. Maar hele jonge sponzen hebben weer een eigen manier van regenereren.
  • Wond omtrek is van belangrijk, een keurige ronde wond geneest sneller dan een grillige gevormde wond. De verhouding tussen de oppervlakte en de omtrek van een wond is belangrijk.
  • De energiehuishouding is belangrijk, regeneratie onttrekt energie aan het organisme. Er is zelfs sprake van concurrentie tussen het regeneratieproces een andere processen in het organisme.
  • De grootte is van belangrijk, grote sponzen regenereren makkelijker. De reden hiervoor is heel eenvoudig, een grote spons heeft gewoon meer (metabolisme) capaciteit om wonden te laten genezen.

 

Sommige punten zouden moeten overeenkomen maar zijn bij de mens niet bekend, dit levert aanwijzingen voor onderzoek.

  • De G1-fase, het aanmaken van eiwitten, ter voorbereiding op de celdeling. Deze fase kan pas worden ingezet als daar voldoende energie voor beschikbaar is. Als er onvoldoende energie beschikbaar is kan dus de celdeling op dit punt blijven hangen. Bij sponzen tenminste.
  • Afstand, de ontwikkeling van cellen is dicht bij de wond (1cm) dan op een iets grotere afstand (3cm). Ook dit wordt mogelijk veroorzaakt door concurrentie om energie in de wondrand. Hoe zou dit bij de mens zijn?

 

Moet je nagaan! De spons is maar “een van de vele”  model organismen is om naar wondgenezing te kijken.

Dit is de nederlandse versie.

#proudtobeabiologist

 

Referenties: de onderstaande artikelen zijn uit de losse hand geciteerd in de tekst.

 

  1. Henry, L. A. & Hart, M. Regeneration from injury and resource allocation in sponges and corals – A review. Int. Rev. Hydrobiol. 90, 125–158 (2005).
  2. Alexander, B. E. et al. Cell kinetics during regeneration in the sponge Halisarca caerulea : how local is the response to tissue damage? PeerJ 3, e820 (2015).
  3. Wulff, J. Regeneration of sponges in ecological context: Is regeneration an integral part of life history and morphological strategies? Integr. Comp. Biol. 50, 494–505 (2010).
  4. Hoppe, W. F. Reproductive patterns in three species of large coral reef sponges. Coral Reefs 7, 45–50 (1988).

Gluren bij de buren…wat kunnen we leren van andere vakgebieden.

Voor het sluiten van een wond moet nieuw weefsel worden aangemaakt, begeleid en gevormd. Het is natuurlijk altijd leuk om eens te kijken hoe ander vakgebieden met zo’n probleem omgaan. het eerste probleem bij de aanmaak van nieuw weefsel is hoe je nu de juiste cellen in de wond krijgt. Daarvoor moeten ze naar de wond worden getransporteerd, ze moeten worden aangemaakt en/of van functie veranderen, prolifereren.

In de cardiologie kennen ze het probleem ook. Hoe vervang ik beschadigt hartweefsel. Maar de cariologen hebben een extra probleem. Je kunt niet zonder hart, je kunt wel een poosje door met een wond.  Zij hebben het probleem van weefselregeneratie aangepakt met in vivo cardiale reprogrammering.  Het wordt ook wel transdifferentie, of direct reprogrammeren genoemd. Het is een potentieel krachtige manier om te regenereren. Programmeerbare factoren, zoals groeifactoren worden direct op het aangedane orgaan of weefsel aangebracht om regeneratie te bewerkstelligen, in vivo.  Dat zou wel wat zijn in de wondbehandeling !

Waarom kijken bij de cardiologie? Om nieuw weefsel te laten ontstaan is het ook van belang de juiste infrastructuur te krijgen om de regeneratie te ondersteunen. Doel 1 is hierbij natuurlijk de aanleg van nieuwe bloedvaatjes, neoangiogenese.  Hier is waar de cardioloog om de hoek komt kijken, zijn hebben al heel lang geleden het endotheel ontdekt. Zij weten ook hoe de ontwikkeling van 1 endotheelcel tot een capillair verloopt. Dus, hoewel het gebeurt in een ander vakgebied zijn er wel lessen te leren.

Een ander, vaak over het hoofd gezien stukje infrastructuur zijn de zenuwen. Beschadigde zenuwen hebben een negatief effect op de wondgenezing, dus als er bloedvaatjes komen moeten er ook nieuwe zenuwen worden aangelegd. (en dan wordt de wond ineens weer gevoelig). Gelukkig kunnen zelfs fibroblasten theoretisch veranderen in neuronen.  Dus ook hier zijn lessen te leren.

Maar zelfs als je in staat bent om de infrastructuur van wonden aan te leggen is er nog steeds een soort architect nodig. Hoe komt nu het juiste weefsel op de juiste plek terecht. Wat stuurt de architectuur van het nieuwe weefsel.  Als eerste denk je dan aan andere cellen en groeifactoren.  Maar er is meer, een cel heeft namelijk een afmeting, een cel neemt ruimte in en kan niet overal komen. Bovendien is het in een wond nogal druk, er zijn weinig open plekken. Dat is een eerste aanwijzing dat er meer aan de hand is. Het blijkt dat de vorm van de extracellulaire matrix niet alleen een rol speelt in het begeleiden van cellen maar de cel ook instrueert over de te spelen rol of hoe te prolifereren.

Dus in de aangrenzende vakgebieden als cardiologie en neurologie valt veel te leren over het beïnvloeden van de vorming van nieuw weefsel. Misschien zijn we met die kennis ooit instaat om de aanmaak van vaatjes en zenuwen te reguleren.

Al met al veel opwindend nieuws uit aanpalende velden in de levenswetenschappen.  Let op, hier gelden wel de gebruikelijke waarschuwingen. Een hart is geen wond. Bovendien, het level 0 en 1 probleem speelt hier ook, wat je in een proefdier ontdekt kan best heel anders zijn in een echte patiënt.

Desalniettemin; blijf opletten, je weet nooit of je wat kunt leren.

 

Refs:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.446/abstract

http://www.sciencedaily.com/releases/2014/02/140212132903.htm  and its original article http://www.nature.com/articles/srep03474

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4699832/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26613613  and http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25513718

#proudtobeabiologist

Wond en wetenschap

Dit eenvoudige overzicht van belangrijke reviews uit Cell magazine, geeft aan wat zij de belangrijke onderwerpen in de “life sciences” vinden. Het is aardig om deze indeling eens te gebruiken als een soort landkaart voor de wetenschap van de wondbehandeling.  Het verbinden van wond-wetenschap met deze, blijkbaar, belangrijke wetenschappelijke gebieden is een aardige oefening.

Landmark cell reviews

Laten we per gebied eens kijken of er een relatie met wonden, het ontstaan of genezen daarvan is.

Veroudering (Aging); het toekomstig zwaartepunt in de wetenschap van wonden zal liggen in de veroudering. Iedereen kan zien dat de meeste “wondeigenaren” wat ouder zijn. Helaas is de precieze relatie tussen leeftijd en regeneratiesnelheid onduidelijk. Toch zal onderzoek naar de verouderende mens een sterke relatie met vertraagde wondgenezing opleveren. Zo zal bijvoorbeeld het, ook in Nederland uitgevoerde, onderzoek naar “inflammaging”  en de bijbehorende wiskundige modellen gaan in de toekomst veel  informatie voor wondwetenschap opleveren.

Kanker (Cancer); hoewel wetenschappelijk niet direct relevant, is kanker, als we het beschouwen als een uit de hand gelopen regeneratie misschien toch relevant. Al was het maar om de hoeveelheid tijd en geld die wordt gestoken in hetonderzoek. Juist in kankeronderzoek kunnen we veel leren van de processen die een rol spelen in weefsel regeneratie en neoangiogenese. (overigens is het duidelijk aan het worden dat het hebben van een wond een behoorlijke risicofactor is.)

Celbiologie (Cell biology); onderzoekt hoe iedere cel en groepen van cellen functioneren.  Hoewel de hoofrolspelers in de genezende wond bekend zijn, weten we niet hoe ze reageren in een complexe situatie of in een stressrijke omgeving. Hier moeten we de stap van  wondgenezing in een gezond jong proefdier naar een kwetsbare oudere maken. Die stap is vooralsnog nog te groot zoals blijkt uit de vele meta-analyses.

Immunologie (Immunology); hoewel ons immuunsysteem evolutionair gezien jonger is dan ons weefselherstel systeem speelt het desalniettemin een belangrijke rol in de wondgenezing.  In de genezende wond zorg het immuunsysteem niet alleen voor het verwijderen van bacteriën, maar heeft het een complexe regulerende rol. Helaas is het immuunsysteem niet onfeilbaar en kan het zowel een oorzaak als een symptoom zijn van een niet genezende wond zijn.

Neurowetenschappen (Neuroscience); behalve door het waarnemen van ischemie en de waarschuwende functie van pijn vraag ik me af welke rol het neurale stelsel heeft bij de genezing van wonden. Desalniettemin weet ik zeker dat ook net neurale systeem een belangrijke rol speelt in de regulatie van wondgenezing. (zie Goethe)

Niet-coderend RNA (Noncoding RNA’s); deze tak van sport is nu niet relevant voor wondgenezing. Niet omdat het niet belangrijk is,  maar omdat we deze rol pas over ongeveer 5 jaar gaan ontdekken.

Metabolisme (Metabolism) is als het ware de tegenhanger van de anatomie en beschrijft de processen van wondgenezing. Metabolisme is het sturend mechanisme van de wondgenezing. Ieder fysiologisch of anatomisch probleem zal uiteindelijk van invloed zijn op het celmetabolisme wat leidt tot een wijziging in functie, proliferatie en/of apoptose.

Transcriptie en epigenetica (Transcription and epigenetics); De genetica van wond genezing wordt al sporadisch onderzocht, al was het maar door te kijken naar het verband tussen telomeer lengte en wond incidentie bij diabeten. Hoe de genen worden afgelezen in diverse omstandigheden blijft nog gissen. Ook kijk ik uit naar de eerste artikelen die beschrijven hoe de DNA-methylering de stofwisseling in chronische wonden beïnvloedt.

Signalen (Signaling); het onderzoek naar groeifactoren en andere signalen die verband houden met het reguleren van weefsel(re)generatie zal nog wel even voortduren. Vooral de wijzigende rol van kleine moleculen in de diverse stadia van wondgenezing zal voor verassingen zorgen.

Stamcellen (Stem cells); wondgenezing en regeneratie is gebaseerd op het vormen van nieuw weefsel. Dit kan gebeuren door eenvoudige deling van epidermale cellen, door het prolifereren van cel soorten of door het aanvoeren van nieuwe (stam) cellen in het wondbed.

Ontwikkelingsbiologie (Development); dit veld zal, samen met stamcelonderzoek duidelijk maken waarom en hoe iedere specifieke cel en funtie op de juiste plaats in het nieuwe weefsel terecht komt. Deze kennis zal ons ook leren hoe en waar dit proces ontspoort bij een verstoorde wondgenezing.

Microbiologie (Microbiology); de rol van microorganismen in het lichaam wordt met de dag duidelijker maar ook ingewikkelder.  En ze zijn niet allemaal slecht. Wat we leren over de bewoners van onze ingewanden zal op de wonden toegepast moeten worden. Misschien leren we ooit wel dat de snelheid van wondgenezing voor een groot deel afhankelijk is van wat er in die wond leeft.  En dan blijft de vraag bestaan of die bacterien nu een oorzaak of een gevolg zijn van een vertraagde genezing, en hoe weet je wat wat is. In ieder geval zal Armand aanstaande vrijdag duidelijk maken dat het nemen van swabs geen toegevoegde waarde heeft.

 

Nu alle blokjes besproken zijn is het natuurlijk verleidelijk om na te gaan hoe een “blokkendoos” voor wond wetenschap eruit zou kunnen zien.

We kunnen nadenken over de volgende blokjes
Anatomie en fysiologie; medische klassiekers die nog steeds te vaak over het hoofd worden gezien in de wondgenezing. (Angiosoom!) Een onderbelicht gedeelte van de fysiologie is de medicamenteuze behandeling van wonden, al was het maar het verbeteren van de epitheelfunctie in haarvaten. (vraag maar na bij de plaatselijke cardioloog)

Systems biology; daar is geen goede Nederlandse term voor, deze integrale benadering van de levende natuur gaat door haar “wetenschappelijk slagkracht” veel opleveren, de huidige stand van de wetenschap en interesse in het vakgebied staat ons voorlopig niet toe dit in te zetten voor de wondgenezing.

Genetica; rechttoe rechtaan genetisch onderzoek heeft de wond wetenschap nog veel te bieden. Al was het maar om de genetische fatoren achter het ulcus cruris op te helderen. Het is onderzoek wat al jaren geleden uitgevoerd had moeten zijn.

Wiskundige modellen; als de hoeveelheid  informatie die per keer onderzocht kan worden exponentieel toeneemt. Bijvoorbeeld door de inzet van genomics, proteomics, metabolomics en lipidomics ontsluiten zich enorme onderzoeksgebieden in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin. Deze informatie is alleen nog te behappen met wiskundige modellen uit het netwerk onderzoek. Als men zich realiseert dat een wond niet alleen een fysiek contact tussen verschillende weefsels is maar ook op (abstract) netwerkniveau een verbinding is kunnen we een grote sprong maken.

Al met al een leuke vingeroefening om wond wetenschap te verbinden met “mainstream”  wetenschap. Hopelijk valt ook op dat we volledig voorbij gaan aan de oorzaak van de wond. 

Het goede nieuws is dat de wetenschap van wondgenezing nog volop kan profiteren van de vooruitgang op andere gebieden. Het slechte nieuws is dat dat bijna niet gebeurt.

Laten we eindigen met een citaat:

In der lebendigen Natur geschieht nichts, was nicht in einer Verbindung mit dem Ganzen stehe, und wenn uns  die Erfahrungen nur isoliert erscheinen, wenn wir die Versuchen nur als isolierte Fakta anzusehen haben, so wird dadurch nicht gesagt, daß sie isoliert sein, es ist nur die Frage: wie finden wir die Verbindung dieser Phänomene, dieser Begebenheiten?

Johann Wolfgang von Goethe

(Zeer vrij vertaald” alle levende zaken zijn verbonden, als je het verband niet ziet moet je nog even verder zoeken.)

#proudtobeabiologist